Заключение

    В настоящее время наиболее оптимальной методикой хирургии катаракты является выполнение ФЭ через малый самогерметизирующийся тоннельный разрез с внутрикапсульной имплантацией заднекамерной эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако для стабильного положения ИОЛ в течение длительного периода жизни пациента непременно необходимы сохранность и прочность связочно-капсулярного аппарата хрусталика. В противном случае возникает риск спонтанной дислокации комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в стекловидное тело (Сергиенко Н.М., 2009; Стебнев С.Д., 2009; Жабоедов Д.Г., 2013; Малюгин Б.Э., 2011, 2017; Stenevi U., 2011; Ford J.R., 2014; Ascaso F.J., 2015; Bhattacharjee H., 2015).

    Известно, что наличие миопии высокой степени, глаукомы, пигментного ретинита способствует значительному ослаблению цинновой связки. Это обусловлено растяжением фиброзной капсулы при миопии, повышенной частотой встречаемости подвывиха хрусталика при глаукоме и пигментном ретините [72-75, 135]. Данные ряда авторов согласуются в том, что факторами повышенного риска подвывиха хрусталика является возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС [7, 11, 20, 27, 79, 80].

    Между тем, у значительной части пациентов с катарактой, до 25-38%, исходно имеются нарушения целостности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (Иошин И.Э., 2002; Паштаев Н.П., 2010; Тахчиди Х.П., 2006; Батьков Е.Н., 2010). Наиболее часто, до 76% случаев, они представлены подвывихом хрусталика 1-й степени по классификации Н.П. Паштаева, 1986 (Иошин И.Э., 2002). Но именно эта начальность исходного повреждения связочного аппарата и создает достаточно серьезные трудности ее предоперационной диагностики.

    Предоперационные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени минимальны, порою трудноуловимы. Поэтому, зачастую, они выявляются лишь в ходе операции, когда хирургу становится очевидным, что внутрикапсульная имплантация заднекамерной ИОЛ весьма рискованна. Какова должна быть его тактика в подобной ситуации, планировать ли ФЭ при исходном, легком, подвывихе нативного хрусталика? Однозначного и убедительного ответа на этот вопрос до сих пор нет. Поэтому хирург вынужден решать его, исходя из собственного опыта и имеющихся технических возможностей. Либо дополнительная фиксация КИКМ путем его подшивания к радужной оболочке или к склере, чреватая высоким риском геморрагических осложнений (Паштаев Н.П., Батьков Е.Н., 2010; Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., 2009; Сергиенко Н.М., 2009; Малюгин Б.Э., Головин А.В., 2011; Benayoun Y., 2013; Cavallini G.M., 2015; Kohzaki K, 2017), риском биодеструкции шовного материала с дислокацией ИОЛ (Иошин И.Э., Шацких А.В., 2009; Solomon K., 1993; VeseláM, 2013). Помимо этого, создается постоянное механическое давление дужек ИОЛ на цилиарное тело и на радужку, что способствует развитию хронического циклита, расстройству гидродинамики (Lanzetta R., 1998).

    Кроме того, транссклеральная шовная фиксация заднекамерных моделей ИОЛ в область ресничной борозды технически затруднительна. Это связано с визуальной недоступностью данной зоны для хирурга, что затрудняет топографически правильно фиксировать ИОЛ. Этот этап создает дополнительную травматизацию и нередко сопровождается интра- и после-перационными осложнениями: гифемой, гемофтальмом, расстройствами гидродинамики, обусловленными травматизацией цилиарного тела (Азнабаев Р.А., 2000; Кумар В., 2009; Юсеф С.Н., 2016; Тулина В.М., 2014).

    Имплантация переднекамерных ИОЛ при исходном подвывихе хрусталика, выполняемая в подобных случаях, создает высокий риск контакта опорных элементов ИОЛ с задним эпителием роговицы и статистически достоверному снижению плотности эндотелиальных клеток (Паштаев Н.П., 2006).

    Выбор в подобных случаях методики интракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией зрачковой модели ИОЛ предполагает широкий хирургический доступ (6,0-9,0 мм), что, соответственно, исключает все преимущества хирургии малых разрезов, создает риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита, высокой степени послеоперационного астигматизма, развития дистрофии роговицы, кистозной макулопатии).

    Применение предварительной методики имплантации внутрикапсульного кольца (Иошин И.Э., Егорова Э.В., 2000) способна лишь расправить капсульный мешок и создать натяжение в местах дефектов цинновой связки. Но оно отнюдь не решает проблемы инволюционного прогрессирующего подвывиха и, соответственно, не снижает риск спонтанной дислокации блока «капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо» в стекловидное тело.

    И наконец, вынужденный отказ от имплантации ИОЛ – наихудший вариант выхода из данной ситуации, наиболее неприемлемый в современных условиях. Он способен обеспечить лишь минимальные зрительные функции без дополнительной оптической коррекции. Кроме того, отсутствие создаваемой преграды в виде ИОЛ между передним и задним отрезком глаза создает риск формирования грыжи стекловидного тела, развития синдрома Ирвина-Гасса и множества других осложнений.

    Проведенное исследование показало, что доля спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза после ФЭ катаракты в клинике высока и составила 0,18%, средние сроки развития дислокации ИОЛ составляют 5±2 года. Наиболее частой их причиной являлся недиагностируемый исходный ИПХПС. Клинические проявления дислокации КИКМ широко варьируют: от легкого смещения по фронтальной оси до полной люксации на поверхность сетчатки. Хирургическая коррекция дислокаций КИКМ сопровождалась в 62% глаз серьезными интра- и послеоперационными осложнениями со снижением НКОЗ.

    Ввиду этого, пациентам, составляющим группу повышенного риска наличия ИПХПС (возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС), при предоперационном выявлении ИПХПС и интраоперационном подтверждении в ходе ФЭ явного анатомического дефекта цинновой связки, рекомендуется выполнять имплантацию ИОЛ РСП-3 по разработанному способу: малый роговичный доступ 2,2-2,4 мм, атравматичное удаление капсулы хрусталика, картриджная доставка ИОЛ через основной доступ с ее последующим подшиванием к радужке. Данная методика имплантации ИОЛ РСП-3 при ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС, малотравматична, технически доступна для выполнения, обеспечивает стабильность центрального положения ИОЛ при сроках динамического наблюдения до 4,5–5 лет.