Заключение

    Известно, что врождённое паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярных и бинокулярных зрительных функций, влияющему на психическое и физическое состояние ребёнка. В случаях приобретённого паралитического косоглазия возникает стойкое снижение этих функций, что создаёт зрительный и физический дискомфорт, снижает качество социальной и профессиональной составляющих жизни пациентов.

    Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. Поэтому лечение пациентов на начальных этапах патологического процесса проводят специалисты разных медицинских профилей.

    По мнению представителей ряда страбизмологических школ, основным методом лечения паралитического косоглазия является хирургическая коррекция, которая проводится не ранее чем через 6 месяцев с момента возникновения заболевания, а в случаях положительной динамики и в более поздние сроки. Объём хирургии и успех последующего достижения содружественности работы глазодвигательной системы зависит от величины остаточного угла косоглазия и восстановленной способности совершать движения глазом в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы.

    Неоднозначной является вероятность спонтанного восстановления глазодвигательных функций. У ряда авторов эти данные диаметрально противоположны. Возможна отрицательная динамика заболевания.

    Для достижения максимального восстановления нарушенного параличом или парезом функционирования глазодвигательной системы необходимо создать условия для оптимальной работы экстраокулярных мышц, в которых в результате возникновения паралича или пареза их эфферентного аппарата возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические, и анатомические изменения. Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактур в антагонистах поражённых экстраокулярных мышц, что, в свою очередь, увеличивает их вторичную гипофункцию.

    К сожалению, не существует эффективной системы дохирургических лечебных мероприятий, направленных на устранение диплопии и вынужденного компенсаторного поворота головы, в котором двоение компенсируется.

    Основной рекомендацией является полная или сегментарная окклюзия. Детям назначается окклюзия здорового глаза для предотвращения развития амблиопии, взрослым пациентам – окклюзия паретичного глаза для устранения диплопии.

    Несмотря на широкое успешное применение призматической коррекции при лечении содружественных форм косоглазия, мнение об эффективности и целесообразности этого метода устранения двоения при паралитическом косоглазии остаётся неоднозначным. Считается, что призматическая коррекция является наиболее эффективной лишь при небольших девиациях. Не нашла должного применения идея использовать набор из призм с разной величиной. И даже революционное создание эластичных призм Френеля для устранения диплопии при больших углах девиации не позволило эффективно и повсеместно использовать этот метод как лечебный в паралитической страбизмологии.

    Ортоптическое лечение с различной степенью разделения полей зрения, являясь одним из основных предоперационных методов совершенствования функций бинокулярного зрения у пациентов с содружественным косоглазием, к сожалению, не внедрено в систему реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием. В литературе имеют место лишь одиночные упоминания об ортоптическом лечении пациентов с этим видом несодружественного косоглазия.

    Благодаря работам Scott A.B. создана эффективная методика прогнозируемой хемоденервации ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц путём введения в них препаратов Ботулотоксина-А. Этот метод позволяет создать относительный баланс в глазодвигательной системе и повысить эффективность периода реабилитации. Традиционный трансконъюнктивальный способ введения препаратов под контролем электромиографа, используемый большинством офтальмологов, неприемлем при лечении пациентов детского возраста и сохраняет риск возникновения осложнений. Несмотря на более чем тридцатилетнюю практику применения Ботулотоксина-А при лечении косоглазия, его эффективность и целесообразность ставятся некоторыми авторами под сомнение.

    Таким образом, очевидно, что перед хирургическим этапом лечения большинство пациентов имеет нереализованный потенциал восстановления функций поражённых экстраокулярных мышц, а часть из них приобретает вторичные изменения в глазодвигательной системе, что существенно снижает прогноз выздоровления.

    Неоспоримо, что предложен целый ряд эффективных методов хирургического лечения паралитического косоглазия. Предложены определённые схемы лечения пациентов при различных видах паралитического косоглазия.

    Однако при выборе тактики хирургии паралитического косоглазия среди страбизмологов имеет место ряд разногласий. Чётко не определены показания для выполнения латеральной транспозиции прямых мышц вертикального действия. Поставлена под сомнение целесообразность проведения транспозиционной техники с учётом риска возникновения осложнений после её выполнения и одинакового хирургического эффекта с резекцией латеральной прямой мышцы. Остаётся открытым вопрос об эффективности сочетания транспозиционной хирургии с ослаблением ипсилатеральной внутренней прямой или проведении только монохирургии, что требует выполнения больших по объёму рецессий внутренних прямых мышц и приводит к возникновению вторичного ограничения приведения глаза.

    Таким образом, существующая тактика и методы лечения больных при паралитическом (паретическом) косоглазии нуждаются в совершенствовании; это касается как функциональных методов лечения, так и хирургических подходов, а также лечебного сочетания принципов денервации глазодвигательных мышц (антагонистов паретичных мышц) с этапами хирургического лечения. Нуждается в разработке и коррекции последовательность различных этапов комплексного лечения параличей (парезов) глазодвигательных мышц, изучение возможностей ортопто-диплоптического лечения при данной патологии.

    В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику системы комплексного лечения паралитического (паретического) косоглазия, включающей функциональные, оптические, хемоденервационные и хирургические методы лечения и основанной на комбинированном и последовательном их применении.

    Для достижения поставленной цели в нашем исследовании нужно было решить следующие задачи.

    1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического косоглазия с целью уменьшения или устранения первичной и/или вторичной девиации, устранения двоения, расширения поля взора, свободного от диплопии, и повышения эффективности восстановления функций парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц.

    2. Создать эффективную методику ортопто-диплоптического лечения для повышения качества восстановления функций глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, развития фузионных резервов и расширения зоны одиночного видения.

    3. Усовершенствовать методику и тактику хемоденервации экстраокулярных мышц, которыми являются ипсилатеральные антагонисты

    и контралатеральные синергисты поражённой мышцы, для повышения эффективности её функционального восстановления на различных этапах развития пареза (паралича), максимального устранения дисбаланса в глазодвигательной системе и уменьшения объёма последующего хирургического лечения.

    4. Разработать технологию хирургической коррекции паралитического косоглазия в зависимости от величины первичной и вторичной девиации и восстановленного после предоперационного комплексного лечения функционального состояния поражённых глазодвигательных мышц.

    5. Провести сравнительную оценку косметических и функциональных результатов лечения паралитического косоглазия при использовании стандартной методики и предложенных методов лечения.

    6. На основе полученных данных разработать комплексную систему лечения паралитического и паретического косоглазия для внедрения в офтальмологическую практику.

    В данной работе проведён анализ косметических и функциональных результатов лечения паралитического косоглазия у 498 пациентов основной группы и 125 пациентов контрольной группы.

    В исследовании была разработана методика подбора призматической коррекции пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием, которая заключается в следующем.

    На внутреннюю поверхность линзы корригирующих очков перед поражённым и/или здоровым глазом апплицировались эластичные призмы Френеля. Сила, направление призматической коррекции, ширина и конфигурация призм рассчитывались индивидуально для каждого пациента в зависимости от величины первичного и вторичного косоглазия, степени сохранности глазодвигательной функции вовлечённой в парез (паралич) мышцы или нескольких мышц в зависимости от вида паралича. Для расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии, использовали разработанную компьютерную программу. Для точной пространственной локализации эластичной призмы Френеля использовали специально созданный шаблон.

    Было рекомендовано пользоваться очками с эластичными призмами Френеля максимально в течение дня на протяжении всего восстановительного периода (до 9–12 месяцев с момента возникновения заболевания). В дальнейшем, в зависимости от динамики заболевания, призматическую коррекцию изменяли. Силу эластичной призмы Френеля уменьшали до компенсации остаточного вторичного угла косоглазия. Направление, ширину и конфигурацию эластичной призмы Френеля уменьшали и смещали в ту зону линзы очков, которая соответствовала направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение.

    Призматическую коррекцию назначали в качестве самостоятельного метода лечения (92 пациента) и для коррекции остаточного угла косоглазия после проведения хемоденервации экстраокулярных мышц или после хирургического лечения (20 пациентов).

    У 95 пациентов (84,82%) призматическая коррекция позволила устранить двоение в прямой позиции взора или в периферических направлениях взора (если жалобы на диплопию возникали только в этих направлениях). У 17 пациентов (15,18%) величина диплопии была уменьшена до степени, легко устраняемой незначительным компенсаторным поворотом головы (не более 5°).

    В 22 случаях (23,91%) призматическая коррекция позволила достичь функционального выздоровления без последующего проведения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургического лечения. Все эти пациенты находились в острой стадии развития пареза черепно-мозговых нервов, и функциональная полноценность поражённой экстраокулярной мышцы на момент начала лечения составляла 25–50% от возрастной нормы.

    Для контролируемого проведения ортоптического лечения в условиях механического разделения монокулярных полей зрения в данном исследовании была разработана методика лечения на синоптофоре, адаптированная к несодружественности глазодвигательной системы при паралитическом (паретическом) косоглазии. При этом был предложен и внедрён в клиническую практику ряд новых терминов.

    «Ортотропическая позиция взора» – направление взора, в котором при выполнении кавер-теста отсутствуют установочные движения глаз и которое сопровождается бинокулярным зрением.

    «Ортотропическая зона, свободная от диплопии» – поле взора, в котором двоение отсутствует.

    Особенностью ортоптического обследования и лечения пациентов с паретическим косоглазием являлось то, что точкой отсчёта при развитии фузионных резервов считалась ортотропическая позиция взора.

    Целью ортоптического лечения пациентов с паралитическим (паретическом) косоглазием являлось перемещение ортотропической позиции взора в прямую позицию взора либо расширение фузионных резервов до возможности компенсации диплопии (избавления пациента от вынужденного положения головы) и расширение ортотропической зоны, свободной от диплопии, в горизонтальном и вертикальном направлениях.

    В настоящем исследовании была разработана методика выполнения позиционных тренировок, позволявших пациентам расширять зону одиночного видения.

    Пациент фиксировал взглядом статичный объект. Если он двоился, пациент поворачивал голову в направлении, противоположном взору, в котором возникала и увеличивалась диплопия, до её полного устранения. После этого пациент очень медленно совершал поворот головы в направлении, противоположном компенсаторному положению до появления стойкой диплопии, непреодолимой фузией. Далее совершалось медленное обратное движение головы до уверенного устранения двоения. Цикличность упражнений повторялась на гране «компенсация – не компенсация» диплопии. Был рекомендован максимально возможный по продолжительности режим выполнения тренировок.

    Во всех случаях первичного (10 человек) или этапного (постхемоденервационного или постхирургического; 5 человек) проводимого лечения на синоптофоре удалось избавить пациентов от двоения в прямой позиции взора. В 60% случаев (9 человек) бинокулярное поле взора было расширено более чем на 25–30°, что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора.

    Позиционные тренировки назначались взрослым пациентам и детям вербального возраста в качестве дополнительного метода лечения для расширения зоны одиночного видения после подбора и назначения призматической коррекции диплопии, при проведении ортоптического лечения на синоптофоре, после выполнения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургической коррекции. Субъективно и объективно было отмечено увеличение величины бинокулярного перемещения взора в сторону действия поражённой мышцы в 100% случаев. Однако проведение статистической оценки эффективности этого метода лечения в качестве самостоятельного не представлялось возможным.

    В случаях, когда призматическая коррекция и позиционные тренировки не позволяли эффективно улучшить функции поражённых мышц или анамнез заболевания указывал на отсутствие положительной динамики, проводилась хемоденервация экстраокулярных мышц. В данной работе для проведения этого метода лечения паралитического косоглазия были использованы препараты Ботулотоксина-А, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешённые для использования при лечении неврологических, офтальмологических заболеваний и, в частности, паралитического косоглазия: Ботокс и Лантокс.

    В 95% случаев была применена интраоперационная методика выполнения инъекций препарата Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы под непосредственным визуальным контролем. Взрослым пациентам для создания слабого хемоденервационного эффекта использовали трансконъюнктивальный метод введения в мышечную сумку экстраокулярных мышц. При сочетании паралитического косоглазия и вертикального или смешанного нистагма выполняли ретробульбарную инъекцию.

    В данной работе хемоденервацию ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц проводили изолированно или в сочетании с хемоденервацией контралатеральных синергистов.

    Из 74 пациентов, которым была проведена хемоденервация мышцы-ипсилатерального антагониста, положительные результаты лечения были достигнуты в 94,6% случаев (70 человек): средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц (M±sd) была статистически высоко достоверно повышена с 1,5±1,1 до 3,4±0,8 степени (p=0,00), средний угол первичной девиации у пациентов данной подгруппы был уменьшен с 17,96±8,31° до 3,01±3,14° (p=0,00).

    В 74,3% случаев (55 человек) пациенты имели стабильную ортофорию в прямой позиции взора на протяжении всего постинъекционного периода и не нуждались в последующем хирургическом лечении. Средний срок наблюдения составил 2,9±1,2 года, что превышало максимальный период последействия хемоденервации (6 месяцев).

    Хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста поражённой экстраокулярной мышцы была проведена 28 пациентам.

    В результате проведённого лечения средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,14±1,02 до 3±0,86 степени (p=0,00), средняя первичная девиация была уменьшена с 19,14±7,31° до 4,23±3,43° (p=0,00).

    У 42,86% пациентов (12 человек) было достигнуто состояние функционального выздоровления – ортопозиция в прямом направлении взора и расширение поля одиночного видения в сторону действия поражённой мышцы не менее чем на 25°. Эта группа пациентов не нуждалась в хирургическом лечении. Средний срок наблюдения в группе составил 4,08±3,46 года.

    Таким образом, предложенная система активной офтальмологической помощи, которая заключалась в призматической коррекции, ортопто-диплоптическом лечении и хемоденервации экстраокулярных мышц, позволила достичь состояния функционального выздоровления у 48,52% пациентов основной группы.

    В оставшихся 51,48% случаях средний угол первичной девиации был высоко достоверно уменьшен с 18,55±7,81° до 3,62±3,28° (p=0,00), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,32±1,06 до 3,2±0,83 степени (p=0,00), поэтому объём необходимого хирургического лечения был значимо снижен.

    Традиционное лечение, проведённое 125 пациентам в контрольной группе, способствовало повышению функциональной полноценности агониста (M±sd) c1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (р=0,008) и уменьшению среднего угла первичной девиации с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (р=0,046). В 22,4% случаев (28 человек) субъективно была уменьшена диплопия. Состояние относительного функционального выздоровления, не требующего хирургического вмешательства, было достигнуто только у 8,8% пациентов (11 человек). В 9,6% случаев (12 человек) была отмечена отрицательная динамика заболевания.

    Таким образом, в результате проведения предложенной системы функционального лечения, которая заключалась в призматической коррекции, ортопто-диплоптическом лечении и хемоденервации экстраокулярных мышц, эффективность восстановления функций паретичных экстраокулярных мышц после проведения дохирургического лечения в основной группе была выше, чем в контрольной группе.

    В данном исследовании были предложены методики проведения хирургической коррекции паралитического (паретического) косоглазия в зависимости от величины первичной и вторичной девиации и восстановленных функций поражённых глазодвигательных мышц. Был проведён сравнительный анализ функциональных и косметических результатов хирургического лечения 399 пациентов в основной группе и 114 пациентов в контрольной группе.

    При изолированном парезе m. rectus medialis, m. rectus superior, m. rectus inferior или m. obliquus inferior (мышцы-агонисты), при частичном поражении n. oculomotorius был предложен эффективный алгоритм выбора оптимального хирургического лечения.

    Объём операции зависел от величины девиации, объёма подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы и степени контрактуры ипсилатерального антагониста.

    На первом этапе хирургического лечения выполнялось ослабление мышцы-антагониста на поражённом глазу (рецессия мышц горизонтального действия, теносклеропластика прямых мышц вертикального действия или краевая тенотомия m. obliquus superior) и усиление поражённой мышцы (срединная дубликатура).

    При остаточной девиации был рекомендован второй этап хирургической коррекции, который заключался в ослаблении мышцы-синергиста на здоровом глазу (наложение ретроэкваториальных швов, рецессия или теносклеропластика).

    При комбинированном парезе n. oculomotorius принципы выбора методов хирургического лечения были аналогичны вышеупомянутым особенностям. На первом этапе устранялся компонент косоглазия (горизонтальный или вертикальный), доминирующий в прямой позиции взора, на втором – остаточная девиация.

    При сочетании косоглазия и птоза верхнего века первый этап заключался в резекции или дубликатуре леватора верхнего века, вторым этапом показано устранение косоглазия, руководствуясь вышеизложенными принципами.

    В результате проведения хирургического лечения по предложенной технологии у 31 пациента в основной группе средний угол косоглазия (M±sd) был уменьшен с 13,28±3,52° до 1,54±1,48° (р=0,000), а средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,31±0,69 степени до 2,55±0,52 степени (р=0,001), в 77,42% случаев (24 человека) было достигнуто состояние функционального выздоровления, а в 22,58% случаев (7 человек) был получен косметический эффект.

    В контрольной группе (29 пациентов) после проведения хирургического лечения по стандартной методике средний угол косоглазия был уменьшен с 12,74±3,41° до 3,57±2,95° (р=0,006), средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,47±0,56 степени до 2,51±0,62 степени (р=0,012), в 51,72% случаев (15 человек) было получено состояние функционального выздоровления, в 34,48% (10 человек) – косметический эффект, а в 13,8% (4 человека) не было достигнуто ни функционального, ни косметического результата.

    При выборе оптимальной тактики и методов хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражениях n. trochlearis можно выделить следующие основные принципы, заложенные в данном исследовании.

    Объём хирургии зависел от величины гипертропии в приведении. В качестве первого этапа рекомендована одна из физиологических операций на ипсилатеральной нижней косой мышце (без изменения вектора её анатомической плоскости): Z-образная, W-образная краевая миотомия или рецессия. При гиперэластичности сухожилия верхней косой мышцы операция дополнялась выполнением её дубликатуры. При остаточной гипертропии в качестве второго этапа выполнялось ослабление ипсилатеральной верхней и (или) контралатеральной нижней прямой мышцы.

    При основной жалобе на торсионную диплопию проводилась усиливающая модифицированная операция на передней порции сухожилия верхней косой мышцы по Harada – Ito или Fells.

    При остаточном V-синдроме в качестве последующей операции были рекомендованы моно- или билатеральные вертикальные транспозиции мышц горизонтального действия, при этом внутренние прямые мышцы перемещались вниз, а наружные прямые мышцы вверх.

    В результате проведения хирургического лечения по предложенной технологии у 136 пациентов в основной группе средний угол косоглазия (M±sd) был уменьшен с 17,3±4,79° до 3,42±1,77° (р=0,000), а средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,6±0,67 степени до 3,32±0,54 степени (р=0,001), в 94,12% случаев (128 человек) было достигнуто состояние функционального выздоровления, в 5,88% случаев (8 человек) был получен косметический эффект.

    В контрольной группе (27 пациентов) после проведения хирургического лечения по стандартной методике средний угол косоглазия был уменьшен с 15±4,6° до 3,37±1,81° (р=0,0057), средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,92±0,58 степени до 3,54±0,62 степени (р=0,017). В 81,48% случаев (22 человека) было достигнуто состояние функционального выздоровления, в 11,11% (3 человека) – косметический эффект, а в 7,41% случаев (2 человека) не было получено ни функционального, ни косметического результата.

    При планировании наиболее оптимальной тактики и методов хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. abducens руководствовались следующими принципами: величина первичной девиации, соотношение первичного и вторичного угла косоглазия, объём подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы, ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста.

    Техника операций заключалась в ослаблении мышцы-антагониста (рецессия, теносклеропластика, рецессия в сочетании с хемоденервацией), усилении поражённой мышцы при её парезах (срединная дубликатура, резекция), создании пассивной абдукции при параличе (частичная латеральная транспозиция верхней и нижней прямых мышц), ослаблении мышцы-синергиста на здоровом глазу (ретроэкваториальные швы или рецессия), усилении мышцы-антагониста на здоровом глазу (срединная дубликатура). При планировании объёма хирургического лечения стремились к максимальному расширению поля одиночного видения в сторону действия поражённой мышцы и сохранению конвергенции.

    В результате проведения хирургического лечения по предложенной технологии у 232 пациентов в основной группе средний угол косоглазия (M±sd) был уменьшен с 16,11±7,69° до 2,14±0,56° (р=0,000), а средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,54±1,35 степени до 2,72±0,74 степени (р=0,011), в 84,48% случаев (196 человек) было достигнуто состояние функционального выздоровления, а в 15,52% случаев (34 человека) получен косметический эффект.

    В контрольной группе (58 пациентов) после проведения хирургического лечения по стандартной методике средний угол косоглазия был уменьшен с 16,33±6,87° до 3,31±1,74° (р=0,0027), средняя функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 2,17±1,52 степени до 2,33±0,91 степени (р=0,017), в 44,83% случаев (26 человек) было получено состояние функционального выздоровления, в 44,83% (26 человек) – косметический эффект, а в 10,34% (6 человек) не было достигнуто ни функционального, ни косметического результата.

    Таким образом, апробированная и представленная в данном исследовании оптимальная тактика и выбор щадящих методов хирургического лечения в основной группе позволили достичь состояния функционального выздоровления в 87,97% случаев (351 человек). У 12,03% пациентов достигнутая только косметическая ортопозиция была обусловлена объективными причинами: отсутствием бинокулярного зрения и предоперационным отсутствием функций агониста.

    В контрольной группе после проведения хирургического лечения функциональный результат был получен у 55,26% пациентов (63 человека), косметический – у 34,21% (39 человек), у 10,52% (12 человек) – проведение хирургического лечения не позволило получить функционального или косметического результата.

    Таким, образом, после проведения хирургического лечения по предложенным методикам в основной группе количество пациентов, у которых было достигнуто состояние функционального выздоровления, было на 32,71% выше, чем в контрольной группе.

    Предложенная комплексная система лечения паралитического (паретического) косоглазия позволила достичь состояния функционального выздоровления у 90,36% пациентов в основной группе, в то время как в контрольной группе – у 59,2%пациентов. Таким образом, эффективность комплексного лечения в основной группе выше, чем результаты в контрольной группе (на 31,16%). Однако предложенные дохирургические методы лечения были проведены лишь у 40,96% пациентов; эффективность лечения по предложенной схеме могла бы существенно возрасти при использовании её у всего контингента больных.

    Выводы

    1. Система дохирургического комплексного лечения пациентов при паралитическом (паретическом) косоглазии, включающая призматическую коррекцию, позиционные тренировки, ортоптическое лечение на синоптофоре и хемоденервацию экстраокулярных мышц, позволила достичь состояния функционального выздоровления без проведения последующего хирургического лечения в 48,52% случаев, в то время как эффективность традиционного лечения в контрольной группе составила 8,8%. В 51,48% случаев объём проведённого хирургического лечения был снижен по сравнению с первично планируемым.

    2. Призматическая коррекция паралитического (паретического) косоглазия с помощью эластичных призм Френеля, размещённых в поле взора, соответственно локализации диплопии, позволила в 84,82% случаев устранить и в 15,18% уменьшить двоение, избавить пациентов от необходимости компенсаторного прикрывания глаза, вынужденного поворота головы и, таким образом, устранить вероятность возникновения вторичных дисфункциональных изменений в глазодвигательной системе, которые в контрольной группе возникли у 9,6% пациентов. Полная функциональная реабилитация пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием при использовании призматической коррекции в качестве первичного самостоятельного метода лечения была достигнута в 23,91% случаев.

    3. Выполнение позиционных тренировок у взрослых пациентов и детей вербального возраста позволило расширить поле взора одиночного видения и повысить эффективность устранения постпаретического дисбаланса глазодвигательной системы на любом этапе лечебного процесса в 100% случаев.

    4. Разработана методика диагностики и лечения паралитического (паретического) косоглазия в условиях гаплоскопии с механическим разделением полей зрения (синоптофор). Предложены и внедрены в клиническую практику термины, характеризующие особенности бинокулярного взаимодействия и функционального состояния глазодвигательной системы при паралитическом (паретическом) косоглазии: «ортотропическая позиция взора» и «ортотропическая зона, свободная от диплопии».

    Проведение ортоптического лечения на синоптофоре по предложенной методике позволяет повысить качество восстановления функций глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, способствует развитию фузионных резервов и расширению зоны одиночного видения.

    Проведение указанного лечения в качестве первичного или сочетанного метода обеспечивает достижение лечебного эффекта у 100% больных.

    5. Хемоденервация мышцы-ипсилатерального антагониста и (или) контралатерального синергиста паретичной экстраокулярной мышцы по предложенным методикам и тактике является высокоэффективным лечебным методом в острый, подострый и хронический периоды развития заболевания. Проведение лечения по методике хемоденервации мышцы-ипсилатерального антагониста обеспечило выздоровление у 74,3% пациентов, не требующее последующего хирургического лечения; комбинированная хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста – у 42,86% пациентов. Наиболее эффективным является интраоперационный интрамышечный способ введения препаратов на основе Ботулотоксина-А. Трансконъюнктивальный способ введения в мышечную сумку позволяет получить лёгкий дозированный ослабляющий эффект. Проведение хемоденервации в хронический период является ценным диагностическим методом для определения ведущего звена в дисбалансе агониста и антагониста и выбора оптимального объёма хирургического лечения. Определены показания к комбинированному выполнению хемоденервации и ослабляющей операции на мышце-антагонисте поражённой экстраокулярной мышцы, что в 100% случаев позволяет избежать большого объёма хирургического вмешательства, нарушающего физиологические функции глазодвигательных мышц для достижения оптимального хирургического эффекта.

    6. Разработанная тактика хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия обеспечивает устранение дисбаланса в прямой позиции взора и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз. Выделены основные принципы предложенных методик операций на экстраокулярных мышцах для устранения дисбаланса глазодвигательной системы: физиологическое ослабление ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста; усиление мышц-агонистов; транспозиции мышц, работающих в направлении, перпендикулярном действию парализованной мышцы. После проведения хирургического лечения по предложенным методикам было достигнуто состояние функционального выздоровления у 87,97% пациентов, что выше результатов лечения в контрольной группе на 32,71%.

    7. Разработанная система комплексного лечения паралитического (паретического) косоглазия обеспечивает: восстановление функций глазодвигательных мышц; исправление девиации; устранение диплопии; исправление вынужденного положения головы и расширение зоны одиночного видения. Эффективность комплексного лечения пациентов в исследуемой группе составила 90,36%, что выше результатов лечения в контрольной группе на 31,16%.

    Практические рекомендации

    1. На дохирургическом этапе лечения паралитического косоглазия целесообразно активно применять комплексное лечение, которое заключается в призматической коррекции, позиционных тренировках (расширение зоны одиночного видения), лечении на синоптофоре и хемоденервации экстраокулярных мышц в различных комбинациях.

    2. Больным с паралитическим косоглазием в острый, подострый и хронический периоды развития заболевания для повышения эффективности восстановления нарушенных функций поражённых мышц целесообразно создание хемоденервации их ипсилатеральных антагонистов и/или контралатеральных синергистов путём введения в них препаратов Ботулотоксина-А.

    3. Введение препаратов Ботулотоксина-А необходимо осуществлять интраоперационно в экстраокулярную мышцу для достижения максимального хемоденервационного эффекта, трансконъюнктивально в мышечную сумку для достижения слабого хемоденервационного эффекта или ретробульбарно при сочетании паралитического косоглазия и вертикального нистагма.

    4. Минимальный объём хирургического лечения для достижения максимального функционального результата включает рецессию или теносклеропластику ипсилатерального антагониста поражённой мышцы во всех случаях паретического косоглазия, срединную дубликатуру или резекцию агониста при наличии его остаточных функций, возможна комбинация ослабляющих операций с хемоденервацией для повышения их эффективности и сохранения физиологически допустимых объёмов хирургического лечения.

    5. Транспозиция вертикальных экстраокулярных мышц в сторону действия поражённой мышцы оправдана только в случаях, когда достоверно установлен истинный паралич (отсутствие подвижности глаза после выполнения лечебно-диагностической хемоденервации).

    6. Коррекция вторичного дисбаланса глазодвигательной системы путём расширения бинокулярного поля взора должна включать максимальное расширение монокулярного поля взора паретичного глаза, постхирургическое ограничение поля взора здорового глаза.

    7. Ослабление ипсилатерального антагониста, усиление агониста, операция на контралатеральном антагонисте и контралатеральном синергисте должны проводиться с учётом их взаимодействия в основных направлениях взора: горизонтальные прямые экстраокулярные мышцы проявляют своё первичное действие во всех направлениях горизонтального взора; вертикальные прямые мышцы проявляют своё первичное действие в прямой позиции взора; вторичное действие косых и первичное действие вертикальных прямых мышц проявляются в боковых позициях взора.

    8. После проведения хирургического лечения необходимо использовать призматическую коррекцию остаточной девиации и назначать позиционные тренировки для расширения зоны одиночного видения.