Заключение

    Глаукома остается одной из главных причин слепоты и слабовидения в развитых странах и является в настоящее время одной из актуальнейших проблем офтальмологии. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно может увеличиться еще на 10 млн. (Национальное руководство по глаукоме, 2011).

    Среди причин слепоты и слабовидения в России глаукома занимает первое место(Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010). «В нозологической структуре инвалидности доля глаукомы возросла с 20 до 28%, а в контингенте инвалидов пенсионного возраста– до 40%» (Фокин В.П., 2005; Либман Е.С., 2007; Бикбов М.М. и соавт., 2011).

    Значительное распространение глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз служат причиной повышенного внимания к этому заболеванию со стороны ученых и практических врачей.

    Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.

    А.М. Водовозов в1975 году ввел понятия толерантного и интолерантного внутриглазного давления. Толерантным ВГД было обозначено автором такое внутриглазное давление, которое не вызывает каких-либо функциональных изменений зрительно-нервного аппарата глаза, интолерантным– такое, которое вызывает у данного больного характерные нарушения зрительных функций, независимо от того, является ли это давление более высоким или более низким чем среднестатистическая норма ВГД.

    Важное значение исследования индивидуально переносимого (толерантного) давления при глаукоме признается многими авторами. «В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаз, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входит: повышение ВГД выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций» (Егоров Е.А., 2004; Балашевич Л.И. и соавт., 2005; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006; Аветисов С.Э. и соавт., 2009; Еричев В.П., Асратян Г.К., 2012).

    Исследования гемодинамики глаза методом офтальмосфигмографии, проведенные отечественными и зарубежными офтальмологами, доказало объективность и высокую информативность метода. Вместе с тем не выявлены наиболее значимые показатели, не изучены их корреляционные связи с толерантным и интолерантным внутриглазным давлением. Требуются углубленные исследования по изучению изменения показателей гемодинамики глаза при отсутствии стойкой компенсации офтальмотонуса на фоне медикаментозного, лазерного и хирургического лечения.

    Требуют дальнейшего изучения вопросы о взаимосвязи между между толерантным давлением и факторами риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Обнаружение факторов риска прогрессирования глаукомного процесса, оказывающих влияние на уровень толерантного внутриглазного давления, является актуальной задачей современной офтальмологии.

    В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на понятия толерантность и интолерантность зрительного нерва при глаукоме, на методы исследования этих состояний и трактовки полученных результатов. Отсутствуют четкие критерии диагностики и лечения больных первичной глаукомой с позиции толерантности и интолерантности зрительного нерва.

    Метод исследования интолерантности зрительного нерва, основанный на выявлении дефектов в поле зрения во время искусственного повышения офтальмотонуса, также нуждается в совершенствовании на основе возможностей современной автоматизированной технологии исследования поля зрения.

    Вышеизложенное обуславливает актуальность данного исследования. Для изучения возможностей современных медицинских технологий в ранней диагностике и лечении больных первичной открытоугольной глаукомой были проведены исследования с использованием современной медицинской техники, проанализированы результаты диагностики и лечения больных ПОУГ в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК«Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова Минздрава России». Обследовано 1743 пациента ( 2414 глаз) . Все обследованные в зависимости от офтальмологического статуса были распределены на 3 группы: 1 основная группа – больные первичной открытоугольной глаукомой – 1310 человек (1638 глаз), 2 группа – группа сравнения - контрольная - 365 человек (640 глаз) без глазной патологии, 3 группа - глазная гипертензия - 68 человек (136 глаз). Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.

    На основании распределения внутриглазного давления у 365 здоровых лиц (640 глаз) установлено, что зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт. ст.) отмечается в35% случаях, зона средней индивидуальной нормы(истинное ВГД свыше 13 до 18 мм рт. ст.) – в 57,5 % случаях и зона высокой индивидуальной нормы (свыше 18 до 21 мм рт. ст.) – только в 7,5% случаях. Среднее значение истинного ВГД равно 14,0±0,1 мм рт. ст. Исследование зависимости индивидуального уровня офтальмотонуса и показателей гемодинамики глаза у здоровых лиц методом многофакторного корреляционного анализа позволило установить наиболее информативный и объективный показатель гемодинамики глаза, который достоверно коррелирует с уровнем индивидуального внутриглазного давления и офтальмическим перфузионным давлением. Данным показателем является показатель офтальмосфигмографии, который отражает эластичность внутриглазных сосудов (ПЭСГ= СППО/АГПД). Среднее значение ПЭСГ у здоровых лиц равно 2,3±0,04 мм³ /мм рт. ст., а минимальное его значение – 1,3 мм³ /мм рт. ст.

    На основании многофакторного корреляционного анализа у здоровых лиц определена зависимость ПЭСГ от среднего артериального давления в плечевой артерии, индивидуального внутриглазного давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС): ПЭСГ= 5,11 - (0,005•АД сред. + 0,1 • Р0+ 0,009•ЧСС). Полученное уравнение регрессии легло в основу программного обеспечения автоматизированной офтальмотоносфигмографии для определения толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Для изучения влияния офтальмобиометрических факторов (центральная толщина роговицы, переднезадний размер глазного яблока) на точность измерения офтальмотонуса были проведены исследования ригидности корнеосклеральной оболочки глаза у 365 здоровых лиц (640 глаз) методом динамической дифференциальной тонометрии. Доказано, что предложенный способ динамической дифференциальной тонометрии позволяет исключить влияние центральной толщины роговицы и переднезаднего размера глаза на результаты тонометрии, повышает точность измерения внутриглазного давления.

    Исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической автоматизированной селективной периметрии показало, что вакуум-периметрическая проба с искусственным повышением внутриглазного давления до 30 мм рт. ст. в течение5 минут не вызывает у лиц контрольной группы статистически достоверных изменений в поле зрения. Показатель чувствительности зрительного нерва (Is) у здоровых лиц составлял в среднем 8,7±0,5 усл. ед. и не превышает 17,3 усл.ед.

    При обследовании 68 лиц с глазной гипертензией (136 глаз) было установлено, что среднее значение истинного ВГД составляло 22,9±0,12 мм рт. ст., что достоверно выше чем у здоровых лиц (t = 4,5; р<0,05) и было обусловлено достоверным повышением секреции водянистой влаги в среднем до 4,3±0,08 мм³ /мин в отличие от контрольной группы (t = 24,8; р<0,001).

    Толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у лиц с глазной гипертензией была обусловлена высоким уровнем кровоснабжения глаза: увеличением минутного пульсового объема крови в среднем до 1444±19,5 мм³ , что достоверно выше, чем у здоровых лиц (t = 2,7; р<0,05), повышением тонуса внутриглазных сосудов (ПАК) в среднем до 0,55±0,01 мм рт. ст./мм³ (t = 8,8; р<0,001) и снижением эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) на 17% - в среднем до 1,88±0,03 мм³ /мм рт. ст. (t = 9,1; р<0,001) за счет сосудистой ауторегуляции. Показатель чувствительности зрительного нерва (Is) к интолерантному ВГД не отличался от здоровых лиц и составлял по данным статической периметрии в среднем 7,8±0,53 усл. ед. (t = 1,2; р>0,05). Динамическое наблюдение за пациентами в течение 5 лет подтвердило полученные результаты. Исследование чувствительности зрительного нерва (Is) позволяет проводить дифференциальную диагностику глазной гипертензии и начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.

    При обследовании 1310 больных первичной открытоугольной глаукомы (1638 глаз) установлена прямая корреляционная связь между уровнем внутриглазного давления и показателями гемодинамики глаза. Были определены наиболее информативные показатели гемодинамики глаза методом офтальмосфигмографии: показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) и индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) с коэффициентами корреляции -0,77, 0,77 и 0,84, соответственно. На основании исследований были установлены значения показателей офтальмосфигмографии, соответствующие толерантному внутриглазному давлению: ПЭСГ 1,3-2,4 мм³ /мм рт. ст., ПАК 0,3-0,8 мм рт. ст./мм³ и ИАКГ3,9-12,0 мм рт. ст./мм³ .

    Установлено, что толерантное истинное внутриглазное давление у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз) находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт. ст. Среднее значение толерантного истинного ВГД равно 16,5±0,04 мм рт. ст.

    Толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление. Оценить толерантность зрительного нерва у больных глаукомой к максимальному длительно воздействующему и безопасному ВГД возможно по уровню толерантного давления. Установлены три степени толерантности зрительного нерва у больных ПОУГ, соответствующие зонам индивидуальной нормы.

    Толерантное давление с уровнем истинного офтальмотонуса выше 18,0 мм рт. ст. встречалось у больных ПОУГ только в 13,6% случаев (222 глаза) и указывало на высокую степень толерантности зрительного нерва. Значения толерантного ВГД выше 19 мм рт. ст. были выявлены только в 4,5% случаев. Поэтому диапазон офтальмотонуса от 19 до 21 мм рт. ст. с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасный для 95% больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (до 13,0 мм рт. ст.) встречалось в 5,5 % случаях (91 глаз) и указывало на низкую степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов. Необходимо отметить, что среднее значение толерантного давления (P0 tl) у 39 больных глаукомой нормального давления (65 глаз) было равно 13,2±0,2 мм рт. ст. и достоверно отличалось от исходного офтальмотонуса (t = 7,8; p<0,001) и от среднего значения P0tl у больных ПОУГ, которое составляло 16,5±0,1 мм рт. ст. (t = 15,0; p<0,001). Толерантное давление у больных ГНД(P0tl) не превышало 13 мм рт. ст. в 52,3% случаях (на 34 глазах) и в 47,7% случаях (31 глаз) было выше 13 мм рт. ст., но не более 16,3 мм рт. ст. Полученные результаты указывали на низкую степень толерантности зрительного нерва у больных ГНД.

    Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13 до 18 мм рт. ст.) встречалось в 80,9 % случаях (1325 глаз) и указывало на среднюю степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов.

    На основании многофакторного корреляционного анализа установлена достоверная зависимость между уровнем толерантного внутриглазного давления и факторами риска прогрессирования глаукомного процесса, а именно между возрастом пациента, артериальным давлением в плечевой артерии, центральной толщиной роговицы, переднезадним размером глазного яблока и стадией глаукомы. Определена зависимость толерантного истинного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой от возраста пациента и величины диастолического артериального давления в плечевой артерии, которая может быть выражена формулой:

    Р0tl = 12,2 + 0,07 • АД диаст.- 0,024 • Возраст.

    На основании многофакторного анализа у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы разработана математическая модель и программное обеспечение для определения толерантного ВГД в зависимости от диастолического артериального давления в плечевой артерии, переднезаднего размера глазного яблока, центральной толщины роговицы и возраста пациента: P0tl = 19,6+0,056 • АД диаст.- 0,015 • В - 0,78 • ПЗР+0,021 • ЦТР, где Р0 tl – толерантное истинное ВГД(мм рт. ст.), АД диаст. – уровень диастолического артериального давления в плечевой артерии (мм рт.ст), В – возраст пациента, ПЗР– переднезадний размер глазного яблока (мм), ЦТР – центральная толщина роговицы(мкм). Все коэффициенты данной формулы статистически достоверны (р<0,001). Установлено, что прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы приводит к снижению толерантного давления: в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию заболевания. Коэффициент корреляции рангов Спирмена равен - 0,24 (t = -10,1; р<0,05).

    На основании полученных формул разработаны таблица и программное обеспечение для инсталляции на персональный компьютер, которые позволяют рассчитать толерантное и целевое давление у больных первичной открытоугольной глаукомой с учетом факторов риска прогрессирования глаукомы, что позволяет в 37% случаях обнаруживать интолерантные значения ВГД у пациентов, имеющих«нормальные» значения офтальмотонуса на фоне лечения, оценивать эффективность снижения повышенного интолерантного ВГД до целевого давления на фоне медикаментозной терапии, своевременно определять показания и переходить к более эффективным методам лечения: лазерным или хирургическим операциям.

    Установлено, что данный способ определения толерантного и целевого давления является более точным, чем метод, основанный на 30% снижении офтальмотонуса от исходного его значения.

    Установлено, что целевое внутриглазное давление ниже толерантного офтальмотонуса в среднем на 2,5±0,03 мм рт. ст. и находится в диапазоне истинного ВГД от 11 до 17 мм рт. ст.

    Установлено, что офтальмотоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления является информативным методом в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (чувствительность– 90,4%, специфичность 97,3%) и в совокупности с другими методами исследования (тонография, офтальмобиомикроскопия, оптическая когерентная томография, статическая периметрия) обеспечивается высокая информативность в выявлении начальной стадии ПОУГ: чувствительность комплексной оценки составила 99%.

    Под интолерантностью зрительного нерва следует понимать чувствительность зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения. Установлено достоверное различие между значениями показателя чувствительности зрительного нерва (Is) к интолерантному ВГД (t = 33,8; р<0,001) у лиц с глазной гипертензией (7,8±0,53) и у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (87,7±2,3). Чувствительность данного метода в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составляет –94%, а специфичность -99%.

    От начальной стадии к далеко зашедшей стадии глаукомы средняя величина показателяIs у больных глаукомой с нормальным давлением увеличилась в 9,4 раза: с 98,7±18,9 при начальной стадии до 930±101,7 при далеко зашедшей стадии глаукомы. Это было связано с увеличением дефектов в поле зрения во время окулокомпрессии и с более медленным их исчезновением после нагрузки у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Таким образом, данный способ исследования чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии (Is) по данным статической надпороговой селективной периметрии позволяет провести дифференциальную диагностику между начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой и глазной гипертензией, а также выполнить диагностику глаукомы нормального давления.

    Установлено, что при интолерантном ВГД отмечается достоверное ухудшение показателей гемодинамики глаза: снижение среднего значения минутного пульсового объема(МПО) в среднем до 1335±5,39 (t = 14,0; р<0,001) и среднего значения ПЭСГ до 1,1±0,012 мм³ /мм рт. ст. (t = 47,4; р<0,001), увеличение среднего значения ПАК до 1,04±0,012 мм рт. ст./мм³ (t = 37,9; р<0,001) и ИАКГ в среднем до 12,7±0,11 мм рт. ст./мм³ (t = 39,3; р<0,001).

    Между значениями ПЭСГ и индексом интолерантности(I int = P0 – P0 tl) у больных глаукомой отмечалась достоверная обратная корреляционная связь: коэффициент корреляции был равен – 0,77 (р<0,0001).

    При динамическом наблюдении от 2 до 7 лет установлено, что при достижении целевого давления и при колебаниях офтальмотонуса до уровня толерантного давления на фоне медикаментозного, лазерного или хирургического лечения отмечается стабилизация глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой в 94,6% случаях. При стабилизированной глаукоме офтальмотонус находится ниже уровня толерантного давления и индекс интолерантности меньше нуля (I int<0), cреднее значение I int равно -1,5±0,04 мм рт. ст. При медленно прогрессирующей глаукоме индекс интолерантности не превышает 4,3 мм рт. ст., а среднее его значение (I int) равно 2,6±0,12 мм рт. ст. (t = 32,3; р<0,001). При быстро прогрессирующей глаукоме индекс интолерантности превышает4,7 мм рт. ст. и среднее его значение равно 7,2±0,2 мм рт. ст. (t = 19,7; р<0,001).

    Таким образом, при колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне максимального медикаментозного лечения показано своевременное проведение лазерного или хирургического лечения глаукомы.

    После СЛТ по методу M.A. Latina через6 месяцев у 575 больными ПОУГ средняя величина истинного ВГД была равна 15,6 мм рт. ст. Средняя величина коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости после СЛТ увеличилась с 0,14 до 0,18 мм³ /мм рт. ст. • мин- на 28,5% (p<0,001). У данных пациентов колебания ВГД не превышали толерантное давление и была отмечена объективная положительная динамика в показателях гемодинамики глаза. Средняя величина ПЭСГ достоверно увеличилась: с 1,1±0,006 до 1,8±0,008 мм³ /мм рт. ст. (t = 70; p<0,001). Средние значения показателей ПАК и ИАКГ достоверно уменьшились с 0,9±0,005 до 0,55±0,005 мм рт. ст./мм³ и с 11,9±0,09 мм³ /мм рт. ст. до 7,9± 0,07мм³ /мм рт. ст., соответственно (t = 43,7; p<0,001 иt = 35; p<0,001), а индекс интолерантности снизился от 5,0±0,15 мм рт. ст. до - 1,0±0,1 мм рт. ст. (t = 42,8; р<0,001).

    После СЛТ у 575 больных ПОУГ на основе определения толерантного давления, индекса интолерантности и показателей гемодинамики глаза за5 лет наблюдений стабилизация зрительных функций достигнута была по данным статической автоматизированной периметрии у 538 больных ПОУГ – в 93,6% случаях. Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки(ССЧС) у 538 больных глаукомой составляла 2923±19 dB и была выше исходного значения 2856±20 dB (t = 2,4; р<0,05). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки(ПСЧС) была равна 27,8±0,2 dB и превышала исходное среднее значение 27,2±0,16 dB (t = 2,3; р<0,05).

    По данным ОКТ сохранялась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН: площадь нейроретинального ободка составляла 0,98±0,08 мм²(t = 0,59; р>0,05), толщина СНВС по височному сектору ДЗН - 58,2±0,26 мкм(t = 0,78; р>0,05), площадь экскавации - 0,92±0,012 мм²(t = 1,1; р>0,05), а её объем - 0,15±0,005 мм³ (t = 0,9; р>0,05).

    Таким образом, клинические наблюдения в течение 5 лет за 575 больными ПОУГ до и после СЛТ подтвердили, что для стабилизации глаукомного процесса необходимо снижение повышенного ВГД до целевого давления, которое не должно превышать толерантное давление.

    Определение толерантного давления вместе с данными УБМ глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой позволили обоснованно выполнить лазерную ДГП при колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления в течение6 мес. после МНГСЭ в 81,1% случаях (на 434 глазах) и в 94,2% случаях (504 глаза) в течение года после операции. Из них на 427 глазах (84,7%) проведена лазерная ДГП при повышении офтальмотонуса выше толерантного давления в диапазоне значений среднестатистической нормы, что указывает на своевременное оказание медицинской помощи при динамическом наблюдении у данных пациентов.

    После ДГП истинное ВГД снизилось до целевого давления и было равно 14,9±0,1 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости был равен 0,25±0,009 мм³/мм рт. ст. • мин. Отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: средняя величина ПЭСГ увеличилась до 2,0±0,01 мм³ /мм рт. ст. (р<0,05); ИАКГ уменьшился до 7 ,8±0,07 мм рт. ст./мм³ (р<0,05). Средняя величина индекса интолерантности была равна - 1,4±0,05 мм рт. ст.

    Снижение повышенного ВГД до целевого давления характеризовалось стабилизацией зрительных функций: средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 1702±8,2 dB. За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы увеличилась до 1944 ± 7,9 dB ( t = 21,3 ; р< 0,001 ) . Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 19,8±0,2 dB до 20,9±0,17 dB (t = 4,2; р<0,001).

    Клинические наблюдения в течение 5 лет за 535 больными ПОУГ до и после МНГСЭ и ДГП подтвердили, что для стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы интолерантное ВГД было снижено до целевого давления. Стабилизация зрительных функций через год после МНГСЭ и лазерной ДГП была достигнута у больных ПОУГ в 95,1% случаях (на 509 глазах). Стабилизация зрительных функций по данным автоматизированной статической периметрии была достигнута за 5 лет наблюдения у 498 больных ПОУГ(498 глаза) – в 93,1% случаях. По данным ОКТ через 5 лет наблюдения у больных глаукомой отмечалась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН и СНВС: площадь нейроретинального ободка достоверно не изменилась: от 0,59±0,012 мм²до 0,61±0,01 мм²(t = 1,3; р>0,05), а также отмечалось стабилизация показателя Э/Д: от исходного среднего значения 0,71±0,009 до 0,7±0,008 (р>0,05) через 5 лет после операции. Площадь экскавации ДЗН также достоверно не изменилась: в среднем от 1,47±0,018 до 1,45±0,016 мм²(р>0,05). Толщина СНВС по височному сектору ДЗН оставалась стабильной: её изменение было недостоверным в среднем от 49,4±0,7 мкм до 49,1±0,5 мкм (р>0,05).

    Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) за 5 лет наблюдения соответствовала 1879±12,2 dB и достоверно была выше исходного значения 1702±11,2 dB (t = 10,6; р<0,001), а средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) сохранялась стабильной в среднем от 19,8±0,2 dB до 20,2±0,17 dB (t = 1,5; р>0,05).

    Определение толерантного ВГД имеет клиническое значение для оценки и прогнозирования динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    При стабилизированной глаукоме (1549 глаз – в 94,6% случаях) среднее значение индекса интолерантности (I int = P0-P0tl) было равно - 1,5±0,04 мм рт. ст. Из них у 94,4% больных ПОУГ (1463 глаза) индекс интолерантности был меньше нуля и выражался отрицательным числом. У 5,6 % больных ПОУГ (86 глаз) индекс интолерантности был менее 2 мм рт. ст. Это подтверждает, что для стабилизации зрительных функций необходимо, чтобы ВГД не превышало толерантное давление.

    При нестабилизированной глаукоме (89 глаз) средняя величина ПЭСГ (0,9±0,02 мм³ /мм рт. ст.) была в 2 раза меньше, чем при стабилизированной глаукоме (1,9±0,007 мм³ /мм рт. ст.). Средняя величина ИАКГ при нестабилизированной глаукоме (14,6±0,22 мм рт. ст./мм³ ) была в 1,9 раза больше, чем у больных ПОУГ со стабилизацией зрительных функций (7,6±0,03 мм рт. ст./мм³ ). Средняя величина реографического коэффициента при нестабилизированной глаукоме (1,48±0,01 %0) была на 22% ниже, чем при стабилизированной глаукоме (1,9±0,014%0).

    При медленно прогрессирующей динамики зрительных функций у больных глаукомой характерным являлось повышение офтальмотонуса выше значения толерантного давления, средняя величина индекса интолерантности составляла 2,6±0,12 мм рт. ст., а максимальное его значение(I int.) не более 4,3 мм рт. ст. При индексе интолерантности до 5 мм рт. ст. величина ПЭСГ снижалась до 1,2±0,05 мм³ /мм рт. ст.

    Для быстро прогрессирующей динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомы (38 глаз) характерным являлось повышение индекса интолерантности свыше 4,7 мм рт. ст. Среднее значениеI int. было равно 7,2±0,2 мм рт. ст. При индексе интолерантности свыше5 мм рт. ст. среднее значение ПЭСГ соответствовало 0,9±0,02 мм³ /мм рт. ст. При I int. свыше 10 мм рт. ст. средняя величина ПЭСГ уменьшалась в 2,7 раза по сравнению со стабилизированной глаукомой – до 0,7±0,11 мм³ /мм рт. ст., что указывает на высокую чувствительность I int. и ПЭСГ в оценке динамики глаукомного процесса.

    Таким образом, следует различать два различных по своей сути явления: толерантность(устойчивость) и интолерантность(чувствительность) зрительного нерва к офтальмотонусу. Чем ниже толерантность и выше интолерантность зрительного нерва, тем более надежные методы лечения должны применяться у больных глаукомой, направленные на снижение офтальмотонуса до индивидуального внутриглазного давления, а суточные колебания офтальмотонуса не должны превышать толерантное давление.

    Таким образом, изучение толерантности и интолерантности зрительного нерва позволяет улучшить систему лечебно-диагностических алгоритмов и мониторинга на основе исследования гемодинамики глаза, толерантного внутриглазного давления, комплексного морфофункционального подхода к определению толерантности и интолерантности зрительного нерва для ранней дифференциальной диагностики, прогнозирования скорости прогрессирования глаукомного процесса, а также оценки эффективности медикаментозного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.

    При повышении офтальмотонуса на фоне комбинированного медикаментозного лечения выше толерантного давления имеется возможность в условиях поликлиники и офтальмологического стационара обоснованно и своевременно назначить пациенту лазерное или хирургическое лечение глаукомы, не дожидаясь повышения офтальмотонуса выше верхней границы среднестатистической нормы и ухудшения зрительных функций у пациента.

    Данный подход в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой позволяет врачу своевременно оценивать эффективность лечения и принимать решение о его достаточности, когда колебания офтальмотонуса находятся в пределах границ среднестатистической нормы, но превышают толерантное давление. Это позволяет своевременно назначить и выполнить специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь больным первичной открытоугольной глаукомой, не дожидаясь результатов морфофункционального подтверждения прогрессирования глаукомного процесса. Подход к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой на основе определения толерантного давления привел к увеличению своевременных и обоснованных лазерных операций на 68,9%, хирургических операций- на 23,5%.

    На современном этапе является важным создание координирующих офтальмологических отделов(центров) по ранней диагностике, лечению, а также мониторингу больных первичной открытоугольной глаукомой с исследованием толерантного, индивидуального и интолерантного внутриглазного давления, что позволяет у 37 % больных первичной открытоугольной глаукомой с«нормальными» значениями ВГД обнаружить, что офтальмотонус находится в зоне интолерантного внутриглазного давления и добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения на 513 глазах из 528 глаз- в 97,1% случаях, на фоне лазерного лечения на 538 глазах из 575 глаз больных ПОУГ– в 93,6% случаях и после хирургического лечения на 498 глазах из 535 глазах после МНГСЭ и ЛДГП– 93,1% случаях. В итоге подход к лечению, учитывающий данные исследования толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, позволил достичь стабилизации зрительных функций на 1549 глазах из 1638 глаз больных первичной открытоугольной глаукомой– в 94,5% случаях, обоснованно и своевременно увеличить применение современных лазерных и хирургических технологий в лечении первичной открытоугольной глаукомы.