Заключение

    Увсех пациентов с возрастной катарактой, имеющих аденому простаты прием альфа₁-адреноблокаторов приводит к анатомо-функциональным и сосудистым изменениям радужной оболочки по сравнению с пациентами, не принимающими данную группу препаратов. Наиболее значимые изменения возникают при сроке приема альфа₁-адреноблокаторов свыше 3,5 лет.

    Слабая диафрагмальная функция радужной оболочки, проявляющаяся, в первую очередь, в виде узкого зрачка, может стать препятствием для безопасного проведения операции экстракции катаракты.

    Дистрофические изменения в строме и мышечной ткани радужной оболочки часто обнаруживаются у пациентов после 60 лет при наличии системных заболеваний организма, псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, а также при сахарном диабете и сердечно-сосудистой патологии.

    В данной работе у пациентов с возрастной катарактой и аденомой простаты определена зависимость исходного диаметра зрачка, диаметра зрачка в условиях мидриаза и реакции зрачка на свет от различной длительности приема альфа₁-адреноблокаторов, а также в условиях их отмены за 3 дня до операции.

    У пациентов с возрастной катарактой и аденомой простаты на фоне приема альфа₁-адреноблокаторов исходный диаметр зрачка и диаметр зрачка в условиях мидриаза меньше, чем в группе здоровых пациентов, соответственно, на 0,08±0,03 и 1,58±0,29 мм. Прием альфа₁-адреноблокаторов приводит к снижению реакции зрачка на свет. Отмена α₁-адреноблокаторов за 3 дня до операции экстракции катаракты влияет незначительно на диаметр зрачка в условиях мидриаза. Зрачок становится шире только на 0,26±0,1 мм по сравнению с тем параметром, который регистрировали до отмены альфа₁-адреноблокаторов. Однако диаметр зрачка и его реакция на свет определенно зависят от общей длительности приема альфа₁-адреноблокаторов. Чем продолжительнее их прием, тем меньше диаметр зрачка и его реакция на свет.

    Побочным эффектом от приема α₁-адреноблокаторов у мужчин с аденомой простаты является нарушение диафрагмальной функции радужной оболочки, вследствие блокады α₁-рецепторов мышцы дилататора, что препятствует их взаимодействию с мидриатиками, проявляется в отсутствии адекватного мидриаза в ходе экстракции катаракты и развитии флоппи-ирис синдрома (синдрома атоничной радужки) различной степени тяжести. Для данного синдрома характерна триада признаков: дряблость стромы радужной оболочки, склонность радужной оболочки к выпадению в основной операционный разрез и парацентезы, выраженный интраоперационный миоз.

    У пациентов, принимающих альфа₁-адреноблокаторы, толщина радужной оболочки в области сфинктера и дилататора с носовой и височной сторон незначительно меньше, чем в группе контроля, соответственно, на 0,05±0,002 и 0,09±0,005 мм, и 0,05±0,001 и 0,1±0,006 мм.

    Отмена альфа₁-адреноблокаторов за 3 дня до операции не оказывает существенного влияния на толщину мышц радужной оболочки. При этом общая длительность приема данных препаратов влияет на толщину радужной оболочки в области дилататора с височной и носовой стороны. Чем больше длительность приема альфа₁-адреноблокаторов, тем тоньше дилататор.

    Изучение ангиоархитектоники сосудов радужной оболочки глаза при различной длительности приема альфа₁-адреноблокаторов у пациентов с возрастной катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (аденомой простаты) выявило сосудистые изменения в радужной оболочке (по результатам флюоресцентной иридоангиографии), которые проявляются в виде увеличения временных параметров прохождения красителя, уменьшения количества радиальных артерий, появления новообразованных сосудов и зон экстравазации. Состояние ангиоархитектоники радужной оболочки также зависит от длительности приема альфа₁-адреноблокаторов.

    Чем больше длительность приема препаратов, тем более выражены сосудистые изменения радужной оболочки.

    Основными, наиболее надежными прогностическими критериями возможности развития клинически выраженного интраоперационного синдрома атоничной радужки (флоппи-ирис синдрома) в ходе экстракции катаракты у пациентов с аденомой простаты, с нашей точки зрения, являются: диаметр зрачка в условиях мидриаза менее 4,6 мм при длительности приема альфа₁-адреноблокаторов более 3,5 лет (42 месяцев).

    В ряде работ высказывались сомнения относительно информативности прогностического критерия, основанного на длительности приема пациентами α₁-адреноблокаторов. Однако в настоящей работе, располагающей большим объемом клинического материала и более продолжительными сроками влияния α₁-адреноблокаторов, убедительно доказана прогностическая значимость данного фактора.

    Прогностические критерии позволяют обеспечить наиболее полное выявление у пациентов с аденомой простаты предрасположенности к флоппи-ирис синдрому, с высокой достоверностью прогнозировать вероятность развития синдрома уже в дооперационном периоде, помогают хирургу заранее выбрать адекватную тактику проведения экстракции катаракты, снизить процент интра- и послеоперационных осложнений, способствовать достижению высоких клинико-функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с возрастной катарактой имеющих аденому простаты.

    В данной работе установлено, что истончение дилататора радужной оболочки также может служить прогностическим критерием в развитии клинических признаков интраоперационного синдрома атоничной радужки (флоппи-ирис синдрома), что коррелирует с данными литературы. Однако этот параметр существенно уступает таким факторам, как диаметр зрачка в условиях мидриаза и длительность приема α₁-адреноблокаторов.

    Большие надежды были связаны с внедрением в практику метода пОКТ, позволяющим с высокой точностью изучить изменения мышц радужной оболочки у пациентов с катарактой при наличии аденомы простаты. Однако прогностическое значение указанных изменений до настоящего времени остается дискутабельным.

    В настоящем исследовании и других публикациях отмечено, что такие факторы, как возраст пациента, цвет радужной оболочки и наличие артериальной гипертензии не обладают значимой информативностью в прогнозировании синдрома атоничной радужки (флоппи-ирис синдрома) в процессе хирургии катаракты.

    В данной работе был введен термин «клинически значимый флоппи-ирис синдром», отличием которого является выраженная парусность радужной оболочки, выводящая ее из фокуса операционного микроскопа. Это определение имеет все же относительный характер, поскольку зависит от фокусного расстояния конкретного микроскопа и рефракции оперирующего хирурга. Вопрос выработки точных количественных критериев степени выраженности флоппи-ирис синдрома требует дальнейшего специального изучения.

    Необходимо дать определение клинически значимым проявлениям флоппи-ирис синдрома, в связи с их отсутствием данного определения в литературе:

    • выраженное флоппирование – это (парусность, подвижность, колебание) смещение кверху радужной оболочки относительно хрусталика в процессе операции под действием тока ирригационной жидкости. Радужка смещается из фокуса операционного микроскопа, тампонирует или выходит из роговичного разреза. Возникают трудности для выполнения хирургических манипуляций;

    • значительный миоз – это тот диаметр зрачка в условиях мидриаза (≤4,5 мм), при котором развивается средняя и тяжелая степень флоппи-ирис синдрома.

    Следует отметить, что выпадению атоничной радужки в операционную рану в значительной степени препятствуют два основных фактора: быстрое выполнение хирургического вмешательства (не более 12 минут) и имплантация кольца Малюгина. Послеоперационный период у данной группы пациентов не имеет каких-либо отрицательных особенностей.

    Для снижения риска развития синдрома атоничной радужки отмена альфа₁-адреноблокаторов за 3 дня до операции не является строго обязательной, так как диаметр зрачка за столь короткий срок в условиях мидриаза становится лишь незначительно больше, чем на фоне приема препаратов.

    Наиболее значимые изменения всех показателей при исследовании радужной оболочки, которые провоцируют развитие данного синдрома, возникают при сроке приема альфа₁-адреноблокаторов свыше 3,5 лет.

    Офтальмологам на консультативном приеме следует учитывать нежелательность переноса на длительный срок операции по поводу незрелой катаракты у пациентов, принимающих альфа₁-адреноблокаторы. Для снижения риска развития клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома в ходе хирургии катаракты нужно назначать операцию в ранние сроки приема альфа₁-адреноблокаторов (до 3,5 лет).

    Рекомендуется проведение факоэмульсификации по микрокоаксиальной технике на сниженных гидродинамических показателях с выполнением основного корнеосклерального тоннельного разреза. Кроме того, важными условиями являются быстрота выполнения операции, а при наличии парусности (флоппирования) атоничной радужки введение в переднюю камеру глаза когезивных вискоэластиков. При выраженном миозе необходимо использование зрачкового кольца Малюгина.