Предложенный модифицированный способ зондирования НСП имеет ряд преимуществ: использование меньшего количества инструментов снижает длительность процедуры, что очень важно при проведении ее в условиях местной анестезии при пеленальной фиксации, это снижает риск травматизации слезоотводящих путей.
Чаще зондирование проводят через нижний слезный каналец, что позволяет устранить препятствия, имеющиеся в нем (эпителиальная пленка слезной точки, спайки в слезном канальце). Не устранив их, можно не добиться полного восстановления слезоотведения, потому что верхний слезный каналец в большинстве случаев недостаточно функционален. Атрезия нижней слезной точки, как правило, требует интубации слезоотводящих путей.
Для расширения слезной точки и слезного канальца лучше использовать универсальный конический зонд, им можно провести данную манипуляцию за одно введение инструмента. В качестве универсального конического зонда можно использовать расширитель слезных канальцев по Вилдеру (длинный конус 32 мм) (рис. 30), зонд Квикерта (диаметр рабочей части 1,3 мм) (рис. 31), модифицированный зонд Зихеля № 3 (диаметр рабочего конца 0,25 мм) (рис. 32).
Для одновременного зондирования НСП и промывания слезных путей желательно применять канюлю-зонд (тонкостенная канюля с тупым наконечником 23–27 G, диаметр 0,4–0,6 мм, длина 32–36 мм), так как вертикальное промывание слезных путей сразу после зондирования позволяет убедиться в восстановлении проходимости НСП по свободному прохождению поршня шприца с раствором для промывания слезных путей. При отсутствии такого продвижения канюлю-зонд нужно продвинуть дальше по НСП, преодолевая плотное препятствие до свободного прохождения жидкости в полость носа (рис. 33).
Следует вводить инструменты поступательно-вращательными движениями по естественным слезоотводящим путям, не форсируя продвижение при появлении препятствий (рис. 34).
Это относится прежде всего к слезным канальцам. Слезные канальцы имеют изгибы и складки, при входе в слезный мешок могут быть достаточно выраженными складки слизистой оболочки, все это будет препятствовать продвижению зонда (рис. 35).
В этом случае нужно вернуть зонд назад и аккуратно повторить продвижение конического зонда, находя просвет канальца. Не стоит спешить и прилагать дополнительные усилия, иначе можно проколоть слезный каналец, и при промывании жидкость пойдет под кожу века, вызовет отек мягких тканей. Вместе с жидкостью в мягкие ткани могут попасть бактерии из слезоотводящих путей и вызвать гнойное воспаление окружающих тканей. Если расширение слезного канальца проведено правильно, то конический зонд упрется в слезную косточку, «стукнув о препятствие». Если этого не произошло, то при последующем введении цилиндрического зонда или канюли-зонда невозможно будет попасть в НСП, не травмируя мягкие ткани. При зондировании НСП цилиндрический зонд или канюлю-зонд нужно ввести до упора в слезную косточку и только после этого, отпустив натяжение нижнего века, поворачивать зонд вниз и кнутри в НСП без нажима, находя просвет НСП. Надо обратить внимание, что у ряда пациентов может отмечаться выраженное сужение в области клапана Краузе–Беро (место перехода слезного мешка в слезный проток), проходить его нужно осторожно. На протяжении НСП могут встречаться мелкие складки, которые можно определить при продвижении зонда. Заканчивая зондирование, зонд должен упереться в нижнюю стенку полости носа или нижнюю носовую раковину при ее больших размерах. Иногда пленка в области клапана Гаснера–Бианчи бывает очень плотной, это создает иллюзию упора в кость, в связи с чем и рекомендуется проводить зондирование канюлей-зондом, так как только вертикальное промывание позволяет убедиться в том, что все препятствия преодолены, в противном случае жидкость в полость носа не пройдет. В этой ситуации надо продолжить вертикальное продвижение зонда и убедиться в свободном прохождении жидкости в полость носа. Если зондирование НСП проведено неправильно, по ложному ходу, то жидкость в мягкие ткани свободно не пройдет. При атрезии НСП может отмечаться заброс кровянистого или слизистого отделяемого в канюлю.
Важно! Для промывания слезных путей лучше использовать растворы антибиотиков (пенициллинового, цефалоспоринового ряда в разведении: в 10 мл физиологического раствора) это позволит купировать воспалительный процесс.
Рисунок 34 – Клапанные складки слезного мешка и носослезного протока: 1 – синус Майера; 2 – клапан Розенмюллера; 3 – клапан Хушке–Беро–Арнольди; 4 – клапан Краузе–Беро; 5 – спиральная складка Гиртля; 6 – складка Тайлефера; 7 – клапан Гаснера–Бианчи; 8 – синус Арльта. Заштрихованы наиболее типичные места дакриостенозов (Черкунов Б.Ф., 2001)
Рисунок 35 – Клапанные складки слизистой оболочки у места впадения канальцев в слезный мешок: а – верхняя складка (клапан Розенмюллера); б – нижняя складка (клапан Хушке–Беро–Арнольди); в – передняя складка (Черкунов Б.Ф., 2001)
При рецидиве стеноза НСП процедуру повторить не более 1 раза, лучше не ранее 2 недель. При сохранении симптомов нарушения слезоотведения или рецидиве стеноза НСП в сроки более 1 месяца после зондирования НСП показана временная интубация НСП лакримальным стентом. В этих случаях, как правило, имеют место анатомические особенности строения слезоотводящих путей, которые не устраняются обычным зондированием, а требуют более сложного оперативного лечения.
При диагностике врожденного стеноза у ребенка старше 1 года начинать лечение следует с зондирования НСП. Проведение этой процедуры у таких детей предполагает использование общей анестезии. В этом случае объем лечения определяется при проведении зондирования НСП. Если локализуется препятствие только в области клапана Гаснера, слезный каналец и НСП свободно проходимы, то можно ограничиться зондированием НСП. При наличии особенностей строения слезоотводящих путей в виде выраженных клапанов, изгибов, спаек, плотной соединительнотканной пленки на выходе из НСП, лучше провести первичную интубацию слезоотводящих путей с временной установкой лакримального стента. Это позволит исключить повторную операцию.
Если у впервые обратившегося ребенка имеется хронический дакриоцистит, то начинать лечение нужно с временной интубации. В послеоперационном периоде нужно добиваться хорошей санации слезоотводящих путей и не убирать стент при сохранении явлений дакриоцистита.
