1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

    1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Подозрение на глаукому (ПГ) – это состояние, характеризующееся наличием клинических проявлений и/ или совокупности факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [1–7]:

    • повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) при отсутствии изменений параметров диска зрительного нерва (ДЗН), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и поля зрения (ПЗ) (офтальмогипертензия, ОГ); или

    • наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение; или

    • наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической нейропатий или ретинопатий.

    Таким образом, термин «подозрение на глаукому» имеет более широкое значение, чем термин «офтальмогипертензия» (т.к. включает в себя когорты пациентов с нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН и/или СНВС и/или ПЗ). В данном контексте ОГ может рассматриваться как частный случай ПГ.

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    При обследовании и последующем наблюдении пациента с ПГ особое внимание уделяется факторам риска, увеличивающим вероятность развития ПОУГ. К ним относятся следующие локальные и системные факторы:

    • возраст: ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет, а ее распространенность увеличивается с возрастом (95% ДИ 2,5–4,0) [8– 14];

    • раса/этническая принадлежность: распространенность ПОУГ в несколько раз выше у афроамериканцев, чем у лиц европеоидной расы (95% ДИ 3,83–9,13) [15–18];

    • пол: данные о взаимосвязи пола и ПОУГ противоречивы [19–22];

    • семейный анамнез: распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 4–9 раз выше, чем в общей популяции [23–27];

    • повышенный уровень ВГД: прямо коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости ПОУГ. Риск развития глаукомы возрастает на 10% на каждый 1 мм рт.ст. повышения уровня ВГД выше среднестатистической нормы [28–41];

    • псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС): наличие псевдоэксфолиаций увеличивает риск ПОУГ в 9–11 раз. В течение 10 лет глаукома развивается у каждого третьего пациента с ПЭС [42–46];

    • синдром пигментной дисперсии: риск развития пигментной глаукомы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии составила около 10% за 5 лет и 15% за 15 лет [47–50];

    • толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР): установлено увеличение риска развития ПОУГ на 30–41% на каждые 40 мкм истончения ЦТР ниже среднестатистической нормы [31, 51–54];

    • миопия: миопия высокой степени (≥6 дптр) увеличивает частоту возникновения ПГ [55–60];

    • перфузионное глазное давление: обнаружена связь низкого перфузионного глазного давления с увеличением частоты возникновения ПГ. Посколь ку перфузионное давление представляет разность между диастолическим уровнем артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии у больных с ПГ может приводить к развитию системной гипотензии, и как следствие – ухудшению кровоснабжения ДЗН [61–66].

    • кровоизлияния на ДЗН: в международном исследовании по изучению глаукомы низкого давления (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, CNTGS) наличие кровоизлияний в зоне ДЗН достоверно коррелировало с прогрессированием глаукомы [67].

    • другие факторы: имеются сообщения о других факторах, которые могут быть связаны с повышенным риском развития ПОУГ (кардиоваскулярная патология, в том числе системная артериальная гипотензия, системный атеросклероз; вазоспастический синдром, в том числе болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния; апноэ во сне и синкопальные состояния неясного генеза; сахарный диабет (95% ДИ 1,20–1,57). Вместе с тем литературные данные остаются противоречивыми [68–72].

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    В Российской Федерации до настоящего времени не проводились масштабные системные клинико-эпидемиологические исследования, посвященные обнаружению лиц с подозрением на глаукому, ОГ. В подавляющем большинстве случаев диагностирование данных состояний происходит при выполнении популяционных исследований по поводу глаукомы при выявлении повышенного уровня ВГД [4, 73–77].

    По отдельным данным отечественных и зарубежных литературных источников, частота повышения уровня ВГД в 5–15 раз превышает частоту распространенности глаукомы. Таким образом, включение лиц с ОГ в группу больных глаукомой приведет к увеличению числа последних в 10 раз без достаточных на то оснований [73, 78–82].

    В свою очередь, распространенность ОГ среди лиц европеоидной расы, проживающих в США, в возрасте 40 лет и старше, составляет 4,5% (в диапазоне от 2,7% у лиц в возрасте от 43 до 49 лет до 7,7% у лиц в возрасте от 75 до 79 лет) [83].

    Несколько выше обнаруженная распространенность повышенного уровня ВГД среди латиноамериканцев в возрасте 40 лет и старше: она составляет 3,5% (от 1,7% у лиц в возрасте 40–49 лет до 7,4% у лиц в возрасте 80 лет и старше) [84].

    Возраст-ассоциированное увеличение доли пациентов характерно как для ОГ, так и для ПОУГ. Однако темпы прироста при ОГ несомненно выше: в популяции лиц старше 50 лет распространенность ОГ составляет до 15–20% [31, 85–109].

    Реальная распространенность ОГ может быть значительно выше, поскольку значительное количество случаев остаются недиагностированными. Например, предполагается, что от 3 до 6 млн человек в США имеют повышенный уровень ВГД [28, 110].

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

    H.40.0 – Подозрение на глаукому [111, 112].

    Комментарий: Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в данную группу входят и другие состояния – преглаукома (Н40.00), открытый угол передней камеры (УПК) с пограничными изменениями и низким риском развития заболевания (Н40.01), открытый УПК с пограничными изменениями и высоким риском развития заболевания (Н40.02), анатомически узкий УПК (Н40.03), гормонально (стероидно)-зависимая форма (Н40.04), ОГ (Н40.05), первичное закрытие УПК без развития глаукомы (Н40.06) [11, 112].

    1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Не существует классификации ПГ, однако выделяют состояния, характеризующие ОГ, которую подразделяют на: [1, 113, 114]:

    1) ложную;

    2) эссенциальную;

    3) симптоматическую.

    Примеры диагноза:

    Подозрение на глаукому обоих глаз.

    Подозрение на глаукому обоих глаз. Ложная ОГ обоих глаз.

    Подозрение на глаукому обоих глаз. Эссенциальная ОГ обоих глаз.

    Подозрение на глаукому обоих глаз. Симптоматическая ОГ обоих глаз.

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Чаще всего при подозрении на глаукому ПЗ и/или ДЗН и/или СНВС не имеют отклонений от нормы или обнаруживают пограничные изменения не менее чем одной из перечисленных функций/структур на фоне периодического или постоянного повышения уровня ВГД [115].

    Как правило, ПГ, так же как и первичная ПОУГ, протекает бессимптомно и в большинстве случаев выявляется случайно при определении повышения уровня ВГД, которое иногда проявляется отдельными нетипичными жалобами: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах, головные боли, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, частая смена пресбиопических очков [116–118].

    Помимо этого, следует обратить внимание на повышенный уровень ВГД (>21 мм рт.ст., Ро) без лечения, асимметрию офтальмотонуса между парными глазами [119–122]. Измененный внешний вид ДЗН включает в себя расширение экскавации, истончение нейроретинального пояска (НРП) или СНВС, прорыв экскавации к краю, кровоизлияние на ДЗН, выраженную перипапиллярную атрофию и асимметрию морфометрических параметров парных глаз [1, 122].

    Комментарий: Эти изменения, также можно увидеть и при других состояниях, таких как миопия или аномалии ДЗН (физиологическое увеличение отношения максимального размера экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) при ДЗН большого размера, наклоненные аномальные ДЗН и др.), где они могут быть вариантом нормы [123, 124].

    До 40% волокон зрительного нерва (ЗН) могут быть потеряны до того, как произойдет изменения ПЗ и снижение толщины СНВС при сравнении пациентов с ПГ и нормальными показателями [125, 126]. При ПГ не обнаруживается никаких дефектов ПЗ при тестировании или появляются дефекты, которые еще не вполне убедительны в качестве доказательства глаукомы [122]. В случае обнаружения изменений и для их подтверждения, периметрические тесты следует повторить с учетом эффекта обучения пациента [1, 122].

    Особенности клинико-патогенетических форм ОГ

    Для ОГ характерно доброкачественное течение без поражения ЗН. Вместе с тем в части случаев (15–25%) возможен переход ОГ в глаукому, поэтому данное состояние следует рассматривать как один из факторов риска [1].

    Ложная гипертензия связана с устойчивой повышенной реактивностью пациента на тонометрию, высоким индивидуальным уровнем ВГД или техническими погрешностями при измерении офтальмотонуса.

    Эссенциальная гипертензия обусловлена дисбалансом возрастных изменений в гидродинамике глаза – ухудшением оттока водянистой влаги при сохранившейся ее секреции. Во многих случаях этот дисбаланс постепенно выравнивается.

    Симптоматическая гипертензия представляет собой кратковременное или длительное повышение уровня ВГД, являющееся лишь симптомом другого заболевания.

    Если основное заболевание излечивают,то офтальмотонус нормализуется. К симптоматической гипертензии относят глаукомоциклические кризы, увеиты с гипертензией, а также повышение офтальмотонуса, вызванное нарушением активной регуляции ВГД вследствие интоксикации, диэнцефальных и эндокринных расстройств, патологически протекающего климактерического периода, длительного введения некоторых гормонов в больших дозах.