1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

    

    1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Инородное тело роговицы – это чужеродный для организма предмет, внедрившийся в ткань роговой оболочки, травматическое повреждение роговицы, которое в зависимости от глубины залегания инородного тела может быть проявлением как закрытой травмы глаза (ЗТГ) при повреждении роговой оболочки не на всю толщу и открытой травмы глаза (ОТГ), если фиброзная капсула глаза повреждена инородным телом на всю толщу. [1-5]Инородное тело (ИТ) роговицы является поверхностным, если расположено в эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубоким, если находится в более глубоких отделах роговицы [6,7,8].

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Основные причины попадания инородного тела (ИТ) в роговицу в мирное время - несчастные случаи (работа по металлу и камню с помощью различных движущихся механизмов без использования индивидуальных средств защиты, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве, ДТП, спортивные, детские и т.д.) [3,9,10,11].

    Если травма получена при взрыве (в горно-рудной промышленности, в боевых условиях), как правило повреждаются оба глаза с внедрением в фиброзную капсулу глаза (роговицу и склеру) множественных частиц камня песка, угля, пороха и др. При таких поражениях часто одновременно имеются ожоги конъюнктивы, роговицы, кожи век и лица, а также явления контузии глаза [6,9].

    Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины («болгарки»).

    В 40-е годы 20 века на большом материале энуклеированных глаз с наличием ИТ было описано многообразие патогенетических реакций на внедрение ИТ, выраженные в разной форме и с различной силой [10,12,13]. В некоторых случаях наблюдается почти ареактивное поведение ткани в ответ на внедрение инородного тела, но такие случаи редки. В основной части случаев патогенез повреждение роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных этапов: альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы. Имеются отличия в анатомических изменениях, непосредственно следующих за травмой и заключающихся в альтерации и омертвении тканей, от вторичных воспалительных реакций, выражающихся в различных фазах воспаления и сопровождающихся процессами резорбции и образованием вокруг инородных тел инфильтратом и гнойных очагов и наконец в инкапсуляции инородного тела. Если инородное тело в течение ближайших часов не удалено из глаза и не назначено лечение, как правило патологический процесс протекает по законам воспаления с развитием фазы экссудации и пролиферации, с развитием кератита, изъязвлением глазной поверхности, прогрессированием воспалительного процесса внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита при несвоевременном лечении. Возникновение той или иной реакции на инородное тело обусловливается следующими факторами: химической активностью, величиной и формой осколка, общим состоянием организма, местной тканевой реактивностью глаза и др. [12,13]

    Сильную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок [7,14].

    При длительном пребывании металлического ИТ развиваются специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза [15].

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Повреждения роговицы по данным, как отечественной, так и зарубежной литературы, встречаются часто и составляют около 10 % всех первичных обращений пациентов с травмой глаза [13]. По данным регистра повреждений органа зрения США (USEUR) роговица повреждается более чем в 50 % случаев серьезной травмы глаза [16].

    Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. Во время Великой Отечественной войны, по данным Н. А. Вишневского, среди непроникающих ранений глазного яблока, составлявших 17,1 % всех поражений глаз, инородные тела роговицы составляли 52,4 % [12]. По данным О. Heier в одной из локальных войн на Ближнем востоке 17 % травм глаза были вызваны ИТ [11].

    В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу больше чем в склеру, тогда как при военной осколочной травме имеется обратная статистика. Так, по данным А.Б. Кацнельсона и С.И. Смелянского частота попадания осколков в роговицу и корнеосклеральную зону при производственной травме составляла соответственно 64,6% и 13%. Согласно данных П.Я. Болгова при осколочных боевых травмах локализация раны в роговице и корнеосклеральной области была в 35,6% и 12% случаев соответственно [10].

    Особенностью патологии военного времени является множественность инородных тел и бинокулярность поражения, сочетанность с повреждением других областей тела и комбинированный характер поражения. Такие случаи характеризуются большей тяжестью и худшими функциональными прогнозами [1,5,12].

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

    Т15.0 – инородное тело в роговице

    S05.5 – проникающая рана глазного яблока с инородным телом

    S05.8 – другие травмы глаза и орбиты

    1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы, и глубокими при расположении в более глубоких слоях роговицы [8]

    Согласно классификации основоположника военно-полевой офтальмологии Б.Л. Поляка от 1953 г. [6,7], ранения глаза подразделяются на непрободные и прободные. К непрободным ранениям относятся повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза (роговицы и/или склеры). К прободным ранениям относятся повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Таким образом, большинство встречающихся в клинической практике инородных тел роговицы относится к непрободным роговичным ранениям глаза и лишь небольшой процент глубоких инородных тел роговицы относится к категории прободных, а именно проникающих роговичных ранений глазного яблока. Согласно этой же классификации инородное тело может быть магнитным, немагнитным и с невыясненной магнитностью [6,7].

    Согласно адаптированной международной классификации механических повреждений глаза [2,3,4] в модификации отечественных авторов [1,5] инородное тело роговицы может быть отнесено к типу В Открытой травмы глаза (ОТГ) опять же при наличии полнослойной раны роговицы и к типу В закрытой травмы глаза (ЗТГ) следует относить все поверхностные инородные тела роговицы и глубокие инородные тела, если полного прободения роговицы не произошло.

    В настоящее время в Российской Федерации также применяется классификация травмы органа зрения (включающие и ранения роговицы с ИТ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.) [8].

    Травмы глазного яблока по тяжести подразделяются на легкие, средней тяжести, тяжелые. Понятие тяжести определяет прогноз.

    Лёгкие травмы включают инородные тела в поверхностных слоях роговицы, не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом;

    Травмы средней тяжести включают инородные тела глубоких слоях роговицы, но без прободения на всю толщу, вызывают умеренное понижение функции или не резко выраженный косметический дефект;

    Тяжёлые травмы включают инородные тела с полным прободением роговицы, относящиеся к проникающим ранениям глазного яблока или ОТГ. Они угрожают пострадавшему значительными нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств.

    По количественной характеристике ИТ роговицы могут быть единичными и множественными.

    Осложнения ИТ роговицы:

    Воспалительные:

    • травматический кератит

    • травматический иридоциклит

    • эндофтальмит

    Проникновение ИТ сквозь роговицу в глубжележащие интраокулярные структуры: переднюю камеру, хрусталик, стекловидное тело

    Отдаленные последствия инородных тел роговицы

    1. Помутнение роговицы различной степени выраженности от еле заметного облачковидного до тотального васкуляризированного бельма при выраженной импрегнации роговицы химически активными множественными инородными телами. [8]

    2. Металлоз (сидероз, халькоз роговицы) при длительном нахождении металлического инородного тела в толще роговицы [15]

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    1. роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм),

    2. поверхностная инъекция глазного яблока;

    3. отечность тканей роговицы вокруг места залегания инородного тела;

    4. снижение остроты зрения при локализации инородного тела в области зрачка, зрительные функции не нарушены при локализации инородного тела на периферии роговицы;

    5. в поверхностных слоях роговицы обнаруживается инородное тело, отличающееся по цвету и структуре от окружающих тканей

    Комментарии: В легких случаях при мелком химически инертном инородном теле выраженность перечисленных симптомов незначительная и после удаления инородного тела спустя 1-3 дня все симптомы регрессируют. Если ИТ имеет металлическую природу, как правило вокруг места залегания в роговице имеется венчик окисла металла ржавого цвета при железном инородном теле, зеленоватого цвета при медном инородном теле [6,7,14]

    Клинические признаки глубокого ИТ роговицы

    1) При нахождении инородного тела под эпителием роговицы роговичный синдром отсутствует

    2) Положительная проба Зейделя при прободении роговицы на всю толщу, если рана полностью не тампонируется ИТ;

    3) Мелкая передняя камера при прободении роговицы;

    4) Гипотония;

    5) Гифема при повреждении радужки

    Комментарии: Если инородное тело, будь то поверхностное или глубокое, инфицировано, то при задержке или отсутствии своевременного лечения появляются признаки кератита: нарастание отека, появление инфильтрата роговицы, отделяемого слизистого, фибринозного и гнойного характера, изъязвление роговицы, возможно также развитие травматического иридоциклита, а при запущенной ситуации и эндофтальмита, представляющего угрозу полной потери зрительных функций глаза [6,7,8,14]. Опасны ранения роговицы жалом пчелы или колосом, которые на боковой поверхности имеют зазубрины, ориентированные в сторону от острия. Из-за этого любые действия, даже мигательные движения век, перемещают жало (ость колоска) только в одном направлении – вглубь ткани и из поверхностного ИТ может превратиться в глубокое [6,14]