Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
1.Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Ретинобластома (РБ) – злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей [1,2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
РБ имеет нейроэктодермальное происхождение. Выделяют две формы заболевания – наследственную и спорадическую.
Наследственная форма РБ обусловлена наличием герминальной мутации в одном из аллелей гена RB1, передающейся потомству по аутосомно-доминантному типу наследования с варьированием экспрессивности и неполной пенетрантностью, выявляется в 40% случаев [3,4]. Наследственная РБ встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15% детей с односторонней формой заболевания. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1. Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но в течение жизни пациента мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз [5,6].
Спорадическая форма РБ обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки и составляет 60% всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза [5].
В редких случаях у детей со структурными мутациями в гене RB1 могут развиться внутричерепные опухоли, так называемые трилатеральные РБ, при которых двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ. Третья опухоль, помимо локализации в области шишковидной железы, может распространяться и на срединные структуры головного мозга.
Клинически опухоль проявляется спустя 2-3 года после диагностирования двусторонней РБ с признаками интракраниального новообразования. Трилатеральную РБ выявляют у детей первых 4-х лет жизни, при этом признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться до появления видимых признаков поражения глаз. Заболевание выявляется в 5 – 10% у детей с бинокулярной РБ, отличается тяжелым течением и высокой смертностью [7].
По характеру роста РБ различают:
Экзофитный рост РБ. Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием. По мере роста опухоли на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается и образует г ладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку . Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани – кальцификатами. При гистологическом исследовании характерным признаком экзофитного роста опухоли является ее инвазия в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза.
Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура доль чатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округ лых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» - от мелких точечных до глыбчатых. Иног да часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.
Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм, то есть характеризуется наличием клонов опухолевых клеток в стекловидном теле и в передней камере на фоне куполообразной отслойки сетчатки.
Диффузный рост РБ. Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки, не формируя крупных узлов и кальцификатов, прорастая в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.
Для витального прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения – эндофитный.
Отличительной особенностью РБ является наличие мультифокальных очагов на сетчатке, независимо от характера роста опухоли. Наиболее часто мультицентричная РБ встречается при двустороннем поражении.
Монокулярная форма РБ наиболее часто развивается у детей в возрасте до 3-х лет (90%). У детей старшей возрастной группы РБ встречается примерно в 10% случаев. К этой группе относятся пациенты, у которых первые признаки заболевания появились в возрасте после 60 мес. Важным аспектом для раннего выявления заболевания является диспансеризация детского населения с обязательной офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом каждые 3 мес. на первом году жизни, далее – не реже 1 раза в 6 мес.
Клиническое течение РБ у детей в возрасте старше 60 мес. характеризуется монокулярным поражением со снижением зрения и косоглазием. При этом преобладает вовлечение переднего отрезка глаза с наличием псевдопреципитатов и псевдогипопиона, характерно развитие вторичной глаукомы и отслойки сетчатки. Такая клиническая картина нередко ошибочно расценивается как увеит, что приводит к необоснованному противовоспалительному лечению, удлиняет сроки начала специализированного лечения, что значительно уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни пациента, т . к. может привести к генерализации заболевания [1,5,8].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5-4,5% и 90 – 95% от всех злокачественных опухолей глаза [2,9]. РБ встречается с частотой 1 на 15000 – 22000 живых новорожденных во всем мире. В 80% случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3 – 4 лет [10]. При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания, как правило, выявляется солитарный очаг опухоли. При односторонней РБ пик заболеваемости отмечается в возрасте 24 – 29 мес., при двусторонней – в первый год жизни, причем поражение парного глаза может развиваться метахронно.
Наследственная РБ чаще представлена мультифокальной и/или двухсторонней опухолью и манифестирует в более раннем возрасте – до 12 мес. [3–5,11].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
С69.2 – Злокачественное новообразование сетчатки
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС была предложена в Амстердаме в 2001 г . с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения – для каждого глаза отдельно.
Классификация АВС (Амстердам, 2001):
Группа А – Малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.
Группа В – Прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.
Группа С – Дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.
Группа D – Диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
Группа Е - Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза.
При стадировании пациентов используется классификация TNM, 7-е издание (2010 г . ). При возникновении билатеральных опухолей поражение каждого глаза классифицируется отдельно. Классификация не применима при полной спонтанной регрессии опухоли.
TNM клиническая классификация:
Т – первичная опухоль
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль ограничена сетчаткой (отсутствует распространение опухоли в стекловидное тело, значительная отслойка сетчатки или жидкость под сетчаткой более 5 мм от основания опухоли)
Т1a – любой глаз, в котором наибольшая опухоль меньше или равна 3 мм в толщину, нет опухоли, расположенной ближе, чем 1 ДД (1,5 мм) к диску зрительного нерва (ДЗН) или макуле
T1b – любой глаз, г де опухоль(и) ограничена(ы) сетчаткой независимо от локализации и размеров (более половины глаза)
Т2 – опухоль с выраженным распространением на прилежащие ткани или пространства (стекловидное тело или пространство под сетчаткой)
Т2a – минимальная опухоль, распространяющаяся на стекловидное тело и/или пространство под сетчаткой: локальное или диффузное опухолевое обсеменение стекловидного тела или частичная, или полная отслойка сетчатки, но без групп образований, комочков, сосудистых масс в стекловидном теле или в пространстве под сетчаткой. Кольцевидные пятна в стекловидном теле или пространстве под сетчаткой допустимы. Опухоль может заполнять 2/3 объема глаза.
Т2b – массивное опухолевое распространение на стекловидное тело и/или пространство под сетчаткой: обсеменение стекловидного тела и/или имплантация в пространство под сетчаткой, может состоять из сгруппировавшихся образований, комочков, сосудистых масс. Отслойка сетчатки может быть полной. Опухоль занимает 2/3 объема глаза.
Т2c – опухоль заполняет более, чем две трети объема глаза или присутствуют один или несколько следующих признаков:
• Опухоль связана с глаукомой, имеется неоваскуляризация или закрытый угол глаза;
• Опухоль распространяется на передний сегмент;
• Опухоль распространяется на ресничное тело;
• Массивное кровоизлияние в стекловидное тело;
• Опухоль контактирует с хрусталиком;
• Массивный опухолевый некроз.
Т3 – опухоль распространяется на зрительный нерв или глазные оболочки
Т4 – распространение опухоли за пределы глаза Префикс (m) может добавляться к категории Т, указывая множественность опухолей, например, Т2(m)
N – регионарные лимфатические узлы
М – отдаленные метастазы
pTNM – патологоанатомическая классификация:
рТx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
рТ0 – первичная опухоль не определяется
рТ1 – опухоль ограничена сетчаткой, стекловидным телом или пространством под сетчаткой. Отсутствует распространение на глазной нерв или сосудистую оболочку
рТ2 – минимальное распространение на глазной нерв или оболочки глаза или ограниченная инвазия в сосудистую оболочку
рТ2a – опухоль распространяется по глазному нерву, не прорастая решетчатой пластинки
рТ2b – опухоль ограниченно распространяется на сосудистую оболочку
рТ2c – опухоль распространяется по глазному нерву, не прорастая решетчатой пластинки и ограниченно поражает сосудистую оболочку
рТ3 – выраженное распространение опухоли по глазному нерву или оболочкам глаза, или массивная инвазия в сосудистую оболочку
рТ3a – опухоль распространяется по глазному нерву до уровня решетчатой пластинки, но, не достигая линии резекции
рТ3b – опухоль массивно распространяется на сосудистую оболочку
рТ3c – опухоль распространяется по зрительному нерву до уровня решетчатой пластинки, но не достигает уровня резекции и массивно поражает сосудистую оболочку
рТ4 – распространение опухоли за пределы глаза, включая:
• по глазному нерву до линии резекции;
• через склеру на орбиту;
• на переднюю и заднюю часть орбиты;
• в головной мозг;
• в субарахноидальное пространство зрительного нерва;
• на верхушку орбиты;
• на перекресток зрительных нервов.
pN – регионарные лимфатические узлы – соответствуют N категориям.
рМ – отдаленные метастазы
рМx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
рМ0 – нет признаков отдаленных метастазов
рМ1 – имеются отдаленные метастазы
pM1a – в костный мозг
pM1b – прочие локализации
TNM 8: Обновленная версия классификации TNM для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 2018.
Клиническая классификация:
T – первичная опухоль
cTx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
cT0 – первичная опухоль(и) не определяется(ются)
сT1 – интраокулярная опухоль(и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли
cT1a – опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5мм от ДЗН и макулы
cT1b – опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5мм от ДЗН и макулы
cT2 – интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами
cT2a – уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли
cT2b – опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном пространстве
cT3 – запущенная внутриглазная опухоль(и)
cT3a – с атрофией или субатрофией глаза
cT3b – с массивным опухолевым распространением на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру
cT3c – повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма
cT3d – гифема или массивное кровоизлияние в стекловидном теле
cT3e – асептическое воспаление орбитальной клетчатки
cT4 – экстраокулярная опухоль с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв
cT4a – вовлечение ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечение тканей орбиты, подтвержденное лучевыми методами диагностики
cT4b – экстраокулярная опухоль с клинически доказанным проптозом и опухолью в орбите
N – регионарные лимфатические узлы
сNx – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов
сN0 – отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
cN1 – доказанное метастатическое поражение предушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов
M – отдаленные метастазы
сM0 – нет симптомов или признаков интракраниального или другого дистанционного метастазирования
cM1 – дистанционное метастазирование с гистологическим подтверждением
cM1a – дистанционное метастазирование, (например, с поражением костей, печени), подтвержденное клинически или лучевыми методами диагностики
cM1b – опухоль поражает центральную нервную систему по данным лучевых методов диагностики (исключение: трилатеральная РБ)
pM1 – дистанционные метастазы с гистологическим подтверждением
pM1a – все дистанционные метастазы, подтвержденные гистологическим исследованием
pM1b – гистологически подтверждение наличия опухоли в паренхиме ЦНС или в ликворе
H – генетические особенности
Hx – не известно или недостаточно данных для оценки мутации в гене RB1
H0 – отсутствие мутаций в гене RB1, подтверждено высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови
H1 – двусторонняя РБ, РБ с внутричерепной срединной эмбриональной опухолью ЦНС (в том числе трилатеральная РБ), пациент с семейной формой РБ или мутация в гене RB1 подтверждена высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Заболевание зачастую протекает бессимптомно и манифестирует, ког да опухоль распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияющих на зрение. Ранним симптомом развития опухоли при её локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие. Наиболее распространенным симптомом поздней стадии заболевания является свечение зрачка – лейкокория или симптом «кошачьего глаза», что возникает в результате отражения света от поверхности опухолевого очага. Кроме этого, поздними симптомами заболевания являются: паралитический мидриаз (стойкое расширение зрачка и отсутствие световой реакции), возникающий вследствие вторичной отслойки сетчатки; гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело; опухоли, распространяющейся до передних отделов стекловидного тела, рубеоз радужки (патологический рост сосудов – неоваскуляризация – на радужке и в уг лу передней камеры – пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает недостаток в кислороде, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток водянистой влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления (ВГД), что приводит к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере – буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, симптом псевдогипопиона, при прорастании опухоли в орбиту наблюдается экзофтальм [1,9,11,12].
Страница источника: 9-14
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44830
Просмотров: 7825
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн