1. Краткая информация

   

    1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

     Плоскоклеточный рак кожи (далее ПКРК) – злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. Плоскоклеточный рак кожи второй по частоте встречаемости после базальноклеткочного рака среди всех немеланомных опухолей кожи. Частота регионарного метастазирования составляет 10-15% и зависит от локализации и размеров первичного очага [1].

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм плоскоклеточного рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм)[2]. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, г де 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей [3]. Рост шансов заболеть ПКРК отмечается при длительности кумулятивного солнечного воздействия приблизительно в 30 000 часов, а далее выходит на плато [4]

    Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты, лимфомы, хронический лимфолейкоз, ВИЧ) [2]. Анализ регистров пациентов после трансплантации демонстрирует повышение шанса заболеть плоскоклеточным раком кожи от 5 до 113 раз более высокий, чем в общей популяции [5-15].

    Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUV A-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи [16]. Лица, имеющие контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией также имеют повышенный риск возникновения ПКРК[2] В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи[17].

    ПКРК также развивается в области рубцов или незаживающих ран. ПКРК является наиболее частой опухолью, которая развивается на фоне предсуществующего рубца или длительно незаживающей раны. ПКРК, развивающийся на фоне рубца или раны, имеет худший прогноз и чаще рецидивирует после лечения [18-27] .

    Предопухолевые состояния, такие как актинический кератоз, или плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна) без лечения могут прогрессировать в инвазивные формы рака, которые могут метастазировать [28-30]

    В клетках ПКРК наблюдается очень большое разнообразие соматических мутаций, много больше, чем при других видах злокачественных опухолей. Большинство этих мутаций имеют сигнатуру УФ-повреждения (замены цитозина на тимидин, C>T или CC>TT)[31].

    Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение ПКРК: альбинизм, а также пигментная ксеродерма [28, 29, 32-36].

    В настоящее время появляются сведения, что некоторые лекарственные препараты могут повышать риск развития плоскоклеточного рака кожи. К таким лекарственным препаратам относят диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы (суммарный относительный риск 1,14 -1,21), некоторые противоопухолевые лекарственные препараты (например, ингибиторы протеинкиназы BRAF) [37 -39]

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

     В Российской Федерации (как и во многих странах мира) плоскоклеточный рак не учитывается отдельно от других немеланомных опухолей кожи, однако, по некоторым данным, на ПКРК приходится до 15-20% всех случаев немеланомных опухолей кожи[40]. В этой связи здесь и далее статистика будет приведена для всех немеланомных опухолей кожи.

    ПКРК считается второй по распространенности опухолью среди НМК у людей [41, 42]. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и существенно выше у людей со светлым фототипом кожи[2]. В этой связи, самая высокая заболеваемость НМК в мире наблюдается в Австралии, г де у каждого второго жителя до 70 лет развивается НМК, а самая низкая – в отдельных частях Африки[2, 4, 40-42]. У пациентов с двумя и более НМК риск появления новых НМК существенно выше, а множественные НМК чаще встречаются у мужчин [43]

    В 2018 г . в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 78 699 человек [44]. В 2018 г . грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 53,6 на 100 000 населения, стандартизованный – 27,46 на 100 000 населения (28,26 и 27,43 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г . составили 10,2% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 0,77% у мужчин и 1,62% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 69,7 лет (оба пола), 68,3 года (мужчины), 70,5 лет (женщины). Кумулятивный риск развития немеланомных опухолей кожи (период 2008–2018 гг ., возраст 0–74 года) составил 3,23%[44, 45].

    В 2018 г . от немеланомных опухолей кожи в России умерло 780 мужчин и 797 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) – 1,07 на 100 000 населения, стандартизованный – 0,48 на 100 000 населения (0,34 у женщин и 0,73 у мужчин)[44].

    Средний возраст умерших – 74,1 года (оба пола), 70,5 года (мужчины), 77,6 года (женщины). В 2017 г . было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет[44].

    Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 г составил 99,5%

    В 2018 г на момент диагноза была установлена стадия I – у 82,5%, стадия II – у 15,0%, стадия III – у 1,6 %, стадия IV – у 0,5 %, стадия не установлена у 0,4 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 45,5 %. Летальность на 1-м году составила 10,6 %[44].

    Под наблюдением на конец 2018 г . состояли 437828 пациента (298,2 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 139021 пациентов (31,8%). Индекс накопления контингентов составил 6,4, а летальность – 0,5 % (в сравнении с 0,9 % в 2008 г . ). При этом, сог ласно имеющимся отчетным формам, в 2018 г . 66,8% пациентов немеланомными опухолями кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 29,9% - только лучевое лечение и 3,3% - комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого)[45].

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

    По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10).

    Другие злокачественные новообразования кожи (С44) [46]:

    • C44.0 Злокачественные новообразования кожи губы;

    Исключены: злокачественные новообразования губы (С00)

    • C44.1 Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век;

    Исключены: соединительной ткани века (C49.0)

    • C44.2 Злокачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохода;

    Исключены: соединительной ткани уха (C49.0)

    • C44.3 Злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица;

    • C44.4 Злокачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи;

    • C44.5 Злокачественные новообразования туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы);

    Исключены: заднего прохода [ануса] БДУ (C21.0)

    • C44.6 Злокачественные новообразования кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

    • C44.7 Злокачественные новообразования кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

    • C44.8 Злокачественные новообразования кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

    • C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненные;

    1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    1.5.1. Международная гистологическая классификация

    Международная гистологическая классификация плоскоклеточного рака кожи и некоторых опухолей кожи из кератиноцитов приведена ниже (см. Таблица 1)[1]:

    1.5.2. Стадирование

     Для стадирования плоскоклеточного рака кожи по следует использовать актуальную версию классификации TNM AJCC/UICC, в настоящее время - 8-й пересмотр (2017 г . ) [47]

    Для процедуры стадирования плоскоклеточного рака морфологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

    Классификация рака кожи отличается в зависимости от анатомической области. В настоящее время отдельно классифицируют плоскоклеточный рак кожи в 1) области головы и шеи, 2) кожи века, включая спайку век и 3) все остальные анатомические области.

    1.5.2.1. Рак кожи (кроме кожи века, включая спайку век, кожи головы и шеи, кожи перианальной области, вульвы и полового члена) (С44.5 – 7, С63.2).

    Данная классификация применяется только для рака кожи (кроме карциномы Меркеля) указанных локализаций

    Оценку распространенности первичной опухоли (cT) проводят при помощи клинического осмотра, оценку состояния лимфатических узлов (N) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

    Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см.Таблица 2)

     В случае наличия синхронного первично-множественного поражения кожи, следует

    классифицировать опухоль с максимальной (худшей) категорией Т, а количество отдельных

    опухолей указать в скобках, например T2(5) .

    Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 4)

    Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

    • Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

    • Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

    • Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

    • Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

    • Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

    • Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

    В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными. В Таблица 3 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

    При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

    Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5)

    Некоторые факторы неблагоприятного прогноза суммированы в разделе 7 (Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)). В классификации AJCC наличие таких факторов может повысить стадию с I до II [7].

    Группировка по стадиям представлена в Таблица 6:

    1.5.2.2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века, включая спайку век) (С44.0, С44.2 – С44.4).

     Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. таблицу 2) в разделе 1.5.2.1.

    Для рака кожи головы и шеи имеются особенности в стадировании регионарных лимфатических узлов (см. Таблица 7)

    Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

    Группировка по стадиям представлена в Таблица 6 в разделе 1.5.2.1.

    1.5.2.3. Рак кожи века, включая спайку век (С44.1).

    Для рака кожи века имеются особенности стадирования как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

    Морфологическое подтверждение обязательно. Оценку распространенности первичной опухоли (cT) и оценку состояния лимфатических узлов (N) проводят при помощи клинического осмотра; наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

    Регионарными лимфатическими узлами для века, включая спайку век следует считать предушные, поднижнечелюстные, и шейные лимфатические узлы.

    Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 8)

    Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 9)

    Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

    Группировка по стадиям представлена в Таблица 10:

    1.5.3. Классификация в соответствии с факторами риска рецидива [48]

     С практической точки зрения плоскоклеточный рак • Рекомендуется классифицировать в отношении риска рецидива (см. Таблица 11). В этом случае учитывают локализацию опухоли (см. Таблица 12), клинические признаки и морфологические признаки (см. Таблица 11). В этой связи выполнение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсионного материала при планировании деструктивных методов лечения представляется чрезвычайно важным.

    Группы локализаций в зависимости от риска рецидива приведены в Таблица 12.

    Плоскоклеточный рак, возникающий на гениталиях, слизистых оболочках и ушной раковине также сопровождается более высоким риском метастазирования [19, 50]

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Плоскоклеточный рак кожи чаще формируется на участках кожи, подверженных хронической ультрафиолетовой инсоляции: голова, шея, тыльная поверхность кистей и предплечий. К клиническим признакам фотоповреждения относят атрофию, телеангиоэктазии, солнечное лентиго и себорейный кератоз. ПКРК у мужчин развивается чаще, чем у женщин. Группой риска развития ПКРК являются пациенты 1 и 2 фототипа кожи [51].

    ПКРК чаще развивается из предшественников или фоновых состояний, к которым относятся актинический кератоз, хронические инфекции, такие как остеомиелит, хроническое воспаление, ожоги (язва Маржолена), папилломавирусная инфекция, и редко ПКРК развивается de novo [52].

    Одним из частых предшественников является АК, который клинически может быть представлен 3 степенями. При 1 степени АК представляет собой эритематозное пятно неправильной формы с г ладкой поверхностью, чаще имеющий множественный характер. Со временем пятно становится более очерченным и на его поверхности появляются тонкие белесоватые чешуйки, элемент становится пальпируемым. Подобная клиническая картина соответствует 2 степени АК. По мере того как чешуйки на поверхности нарастают и приобретают желтоватый оттенок диагностируется 3 степень АК. У величение количества чешуек на поверхности АК приводит к формированию кожного рога. В таких распространенных стадиях отличить актинический кератоз от инвазивной формы ПКРК невозможно без данных патоморфологического исследования. Частной формой АК является актинической хейлит, при котором в процесс вовлекается красная кайма нижней губы, характеризующийся ограниченным участком с чешуйками и корочками на поверхности[53, 54].

    К неинвазивным формам ПКРК относятся болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Болезнь Боуэна характеризуется псосриазиформной единичной бляшкой неправильной формы с четкими границами, плотно сидящими сухими чешуйками на поверхности. Для нее характерно отсутствие ответа на топическую противовоспалительную терапию. Белесовато-желтые чешуйки неравномерно покрывают поверхность новообразования. При отсутствии лечения элемент продолжает медленно увеличиваться в размере и через много лет становиться инвазивной формой ПКРК. Болезнь Боуэна может носить пигментированный характер. Эритроплазия Кейра – неинвазивная форма ПКРК, локализующаяся на покровных тканях полового члена, клинически характеризуется красной бляшкой с четкими границами и влажной блестящей поверхностью. при локализации элементов на покровных тканях полового члена.

    Высокодифференцированной формой ПКРК сог ласно ВОЗ 2018г . является кератоакантома. Клинически данная форма представляет собой одиночный темно-красный узел от 2,0 и более, в центре узла имеется специфичное кратерообразное уг лубление, заполненное кератиновыми массами. Для кератоакантомы возможно самостоятельное разрешение. [49, 54]

    Ранние проявления инвазивного ПКРК могут иметь клиническую картину гипертрофической формы АК (степень 3) и могут быть представлены красной бляшкой с желто-белыми чешуйками. При отсутствии лечения элемент становится большим, элеватным, с формированием плотного темно-красного узла с некротической коркой в центре. [55]

    ПКРК, возникающий de novo, проявляется единичным темно-красным узлом с многослойной коркой в центре. Насильственное удаление корок приводит к формированию язвы, заполненной некротическими массами с неприятным запахом. Сформированная язва может приводить к разрушению подлежащих анатомических структур.[56]

    

    [1] Глубокая инвазия определяется как инвазия за пределы подкожной жировой клетчатки ИЛИ более чем на 6 мм (при измерении от зернистого слоя прилежащего нормального эпидермиса до нижнего края опухоли); периневральная инвазия (для отнесения опухоли к стадии Т3) определяется как клиническое или радиологическое вовлечение в опухоль нервом имеющих собственное название, НО без инвазии или прорастания через отверстия в основании черепа

    [2] Примечание: метастазы в контралатеральные лимфоузлы при расположении первичной опухоли за пределами кожи головы и шеи следует считать отдаленными

    [3] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

    [4] Боль, жжение, снижение чувствительности, парестезии, паралич лицевого нерва, диплопия, нечеткое зрение и т . д. – симптомы, которые могут возникать при вовлечении двигательного или чувствительного нерва в опухолевый процесс.