2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказанияк применению методов диагностики

    Критерии установления заболевания или состояния:

    – повышенный уровень ВГД при отсутствии изменений параметров ДЗН, СНВС и ПЗ (ОГ); или

    – наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение; или

    – наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической нейропатии или ретинопатий.

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с ПГ с целью выявления факто ров, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики [1–3].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: при сборе жалоб и анамнеза следует обратить внимание на наличие факторов риска возникновения ПОУГ (см. раздел 1.2) [1–7].

    2.2 Физикальное обследование

    Специфических признаков ПГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

    • Рекомендуется направлять пациентов с сопутствующими системными заболеваниями к профильным специалистам на консультацию с целью верификации диагноза и установления факторов риска [1–7].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Диагностических критериев ПГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    • Рекомендуется визометрия с максимальной коррекцией аметропии всем пациентам с ПГ для оценки функционального состояния ЗН и сетчатки [1–7, 122, 127].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    • Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПГ с целью определения возможных аномалий рефракции, в том числе с целью их коррекции при проведении периметрии [1–7, 122, 55–60].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

    Комментарий: Исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или максимальную положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной периметрии.

    • Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПГ для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности возможного лечения [1–7, 38, 121, 122].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

    Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является офтальмотонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 г. Для определения уровня истинного ВГД

    (Po) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД методом аппланационной тонометрии (по Гольдману)

    (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова–Егорова для тонометра Маклакова грузом 10 г.

    В Российской Федерации также зарегистрированы тонометры ICare, PASCAL и анализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer. Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый метод определения уровня ВГД.

    При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов [119–122].

    При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между парными глазами и характеристики ортостатических колебаний [127–130].

    Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (Po) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт.ст., показателей тонометрического уровня ВГД (Pt) – от 15 до 25 мм рт.ст. Средняя величина уровня ВГД (Pt) здоровых составляет 19,9±0,03 мм рт.ст., а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт.ст., 6,5%), зону средней нормы (19–22 мм рт.ст., 72,2%) и зону низкой нормы (<18 мм рт.ст., 20,3%) [131–134].

    Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2–3 мм рт.ст., и лишь в исключительно редких случаях достигают 4–6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса [135, 136].

    Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт.ст., а при ПГ составляют от 5 до 13 мм рт.ст. [137–139].

    Рекомендовано выполнять несколько последовательных измерений уровня ВГД. Их можно проводить дискретно, с перерывом в течение часов, дней или недели.

    Возможно использование специальных хронобиологических схем [140–143].

    Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания, в случае назначения лечения [30, 144–147].

    Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка [1–4].

    • Рекомендуется биомикроскопия всем пациентам для оценки состояния сред и структур глаза [1–4].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: Измерение глубины периферической части передней камеры по методу ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерного для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика , гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы [148,149].

    • Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПГ с целью выявления степени открытия УПК и его патологических изменений [1–4].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: Гониоскопия позволяет провести оценку УПК; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции.

    Гониоскопия – пространственная характеристика УПК, основанная на распознавании и описании его опознавательных зон и характеристик, включающих: биометрические параметры (высоту, профиль и ширину угла – пространство между эндотелием роговицы и корнем радужки); уровень прикрепления радужки; характер и степень пигментации зоны трабекулы и шлеммова канала; наличие синехий, псевдоэксфолиативного материала и иных депозитов.

    С целью систематизации результатов гониоскопического исследования целесообразно использовать классификации van Beuningen, G. Spaeth или R. Shaffer [150, 151].

    В дополнение к гониоскопии можно использовать оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего сегмента с целью динамики изменений УПК, что не заменяет гониоскопию [152].

    Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности, при травматическом повреждении глазного яблока и не может быть выполнено корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы, гифемой.

    • Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки [1–4, 122].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведе нии биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.

    Качественные характеристики:

    • НРП. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило ISNT (Inferior – нижний, Superior – верхний, Nasalis – назальный, Temporalis – темпоральный). В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукомными повреждениями потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН.

    При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность метода не превышает 80% [153–155].

    • СНВС. Локальное или диффузное истончение (дефекты), которые лучше визуализируются в бескрасном свете.

    • Кровоизлияние в зоне ДЗН – наличие.

    • Перипапиллярная атрофия – наличие и площадь.

    Количественные характеристики:

    • ДЗН (размер и форма, малый, средний, большой);

    • экскавации (размер и форма);

    • Э/Д.

    При исследовании глазного дна также следует обращать внимание на: размер и форму ДЗН; размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП; размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая); показатель Э/Д; степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии; расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы «прокола» («штыка») и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН; кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС [156–159].

    Характерные изменения ДЗН и СНВС представлены в разделе 1.6.

    • Рекомендуется компьютерная периметрия всем пациентам с ПГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга [125, 160–162].

    Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

    Комментарий: Пороговая периметрия центрального ПЗ (10°, 24° и 30°) «белое-на-белом» является предпочтительным методом раннего выявления дефектов ПЗ [160– 162]. Возможен иной вариант периметрии (кинетическая, кампиметрия) исходя из оснащения оборудованием, согласно Стандарту оснащения офтальмологического кабинета, предусмотренному «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Приказ Ми нистерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 902н).

    Для оценки результатов стандартной автоматизированной периметрии (САП) используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. САП трудно воспроизводима у пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. Целесообразно учитывать степень выраженности асимметрии приведенных выше параметров для постановки диагноза. Частота проведения периметрии при ПГ представлена в разделе 5.

    При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод периметрии для корректного сравнения полученных результатов.

    2.5 Иные диагностические методы исследования

    При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или Центра медицинского офтальмологического [1–7, 122].

    Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни, в частности при ПГ или при начальной стадии ПОУГ.

    • Рекомендуется кератопахиметрия всем пациентам с ПГ с целью уточнения результатов тонометрических исследований, а также для выявления одного из факторов риска [1–4, 121, 122].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: Распределение показателя ЦТР в норме во взрослой популяции составляет 473–597 мкм (среднее – 540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481–520 мкм), средние (521–560 мкм) и толстые (>561 мкм) и учитывать связанный с этим риск [121, 163–167].

    • Рекомендуется оптическое исследование головки ЗН и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) пациентам при подозрении на глаукому на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки [122, 168].

    Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

    Комментарий: Данные, полученные при помощи ОКТ, не следует трактовать как окончательный диагноз.

    Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота проведения ОКТ при ПГ представлена в разделе 5.

    Метод может также может быть использован для динамического наблюдения в комплексе с данными периметрического исследования [168].

    • Рекомендуется электроретинография пациентам в случае необходимости дифференциальной диагностики и углубленного анализа функциональных нарушений с целью оценки электрической активности сетчатки [1–7, 169].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: Решение о назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладает паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ), которая отражает активность самих ганглиозных клеток и может выступать в качестве предиктора структурных изменений сетчатки. Для оценки функционального состояния макулярной зоны сетчатки принимают во внимание компонент ПЭРГ Р50, для оценки функционального состояния ЗН – компонент ПЭРГ N95.

    Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики ПГ возможно применение других дополнительных методов обследования: тонографии, нагрузочно-разгрузочных проб для исследования регуляции уровня ВГД [1, 73, 170–171].