2. Диагностика

     Критерии установления диагноза/состояния:

    1. данные анамнеза;

    2. данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;

    3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала

    В Таблица 13 представлен план обследования в зависимости от клинической стадии ПКРК.

    Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах УЗИ регионарных лимфоузлов

    Комментарий: при клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний).

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов при первом обращении с подозрением на злокачественную опухоль кожи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [26-35].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

    Комментарии: Следует активно спросить пациента и отметить в медицинской документации о наличии следующих факторов риска возникновения и рецидива заболевания: 1) наличие или отсутствие иммуносупрессии; 2) предшествующая лучевая терапия; 3) предшествующее лечение по поводу новообразований кожи 4) наличие наследственнных заболеваний или синдромов 5) количество солнечных ожогов 6) были или нет термические/ химические/лучевые ожоги, 7) контакт с вредными промышленными факторами, например с мышьяком. 8) лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи, например, псориаза

    2.2 Физикальное обследование

    •Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи [36].

    Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –1)

    Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5–10 % пациентов [37 -39].

    • Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на новообразование кожи проводитьврачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи(включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов илимфатических узлов и выявления подозрительных образований [40-42] .

    Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

    • Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на новообразование кожииспользование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова,ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как онаповышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнениибиопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методуспециалистам [40-44]

    Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

    Комментарий: специфические для базальноклеточного рака дерматоскопическиепризнаки включают в себя древовидные сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии,серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые точки и глобулы, структурыпо типу «кленового листа», структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры,изъязвление, множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовыебесструктурные области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете(хризалиды)[45-51].

    • Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатическихузлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с цельюисключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [19, 40]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов неисключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленнымдиагнозом и клинической стадией III-IV, так как физикальное обследование лимфатическихузлов не обладает достаточной точностью.

    • Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикальногообследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики(биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза. [52]

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

    Комментарий: всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи ивыполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала,поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков с поверхности кожиможет давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [52].

    • Рекомендуется при выявлении или подозрении на базальноклеточный рак кожи век,включая спайку век, организовать консультацию (очную или посредствомтелемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник[53-58].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    2.3 Лабораторная диагностика

    До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика нерекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациентане требует ее для безопасного проведения биопсии [19].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхностиопухоли или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на БКРК,однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполненияпатолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, посколькуцитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [52]Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

    • Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническимподозрением на базальноклеточный рак кожи, а также составления дальнейшего планаобследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификациюдиагноза [19, 52, 59].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

    Комментарии: Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию навсю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованиемсоскоба /мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, приинфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, афрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли. Инцизионнаяпанч-биопсия может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованиемспециального инструмента – иглы для панч-биопсии.

    • Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозомбазальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлятьматериал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследованиябиопсийного материала [19, 52].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики дляопределения стадии заболевания и прогноза:

    - Гистологический подтип БКРК

    - Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местногорецидива (включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как инвазию опухолиза пределы сетчатого слоя дермы и наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв вгиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

    • Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническимдиагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный ракнаправлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомическогоисследования операционного материала [19, 52].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарий: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики дляопределения стадии заболевания и прогноза:

    - Гистологический подтип базально-клеточного рака,

    - Глубину инвазии, в мм

    - Прорастание опухоли за пределы ретикулярного слоя дермы;

    - Наличие или отсутствие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме илилюбой нерв > 0,1 мм диаметром)

    - Наличие или отсутствие ангиолимфатической инвазии

    - Состояние периферических и глубокого края резекции

    - При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационнымконтролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежноопределена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

    2.4 Инструментальная диагностика

    В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленногометастазирования БКРК для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнятьдиагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания(установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения). Припланировании локального лечения важно выполнить максимально полное предоперационноестадирование в случае, если подозрение на периневральную инвазию, вовлечение подлежащихмягких тканей или иных структур, или кости.

    • Рекомендуется пациентам с наличием симптомов метастазирования илиместнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневральногораспространения или подлежащих мягких тканей выполнять КТ с в/в контрастомпораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженнойанатомической области, КТ грудной клетки для своевременного определенияраспространённости первичного базальноклеточного рака и выявления метастатическогопроцесса (см. таблицу 13). [19, 52].

    Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется при клинически установленных стадиях III, IV выполнять УЗИрегионарных лимфоузлов, КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/илиМРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ грудной клетки длясвоевременного определения распространённости первичного базальноклеточного ракаи выявления метастатического процесса (см. таблицу 13). [19, 52].

    Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Инструментальная диагностика не рекомендуется до морфологического подтверждениядиагноза, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента нетребует ее для безопасного проведения биопсии [19]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данныхгистологического исследования.

    • Рекомендуется выполнить биопсию метастаза под контролем УЗИ/КТ при подозрении наметастазы по данным КТ или МРТ в случаях, ког да их подтверждение принципиальноменяет тактику лечения [5, 19]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется у пациентов с локализацией первичного процесса на коже век дополнитьобъем инструментальных исследований ультразвуковой биомикроскопией глаза иоптической когерентной томографией (OКT) с осмотром врача-офтальмолога переднегоотрезка для оценки структуры базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век вдооперационном и послеоперационном периодах [60].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

    2.5 Иные диагностические исследования

    Иные диагностические исследования не проводятся.