2. Диагностика

    Дифференциальная диагностика РБ проводится с передним и задним увеитом различной этиологии, ретинитом Коатса, катарактой, ретинопатией недоношенных и отслойкой сетчатки, глаукомой, кистами стекловидного тела, гемофтальмом, миелиновыми волокнами, колобомой ДЗН, глиомой зрительного нерва.

    Как правило, ошибочный диагноз увеита ставится при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, когда опухолевые отсевы в стекловидное тело или в переднюю камеру оцениваются как воспалительные преципитаты. Наличие кровоизлияний на сетчатке, кальцификата в очаге в 15-20% случаев может привести к постановке диагноза ретинита Коатса в поздней стадии. Диагноз отслойки сетчатки, ретинопатии недоношенных, катаракты, как правило, ставят при экзофитном характере роста РБ. Реже встречаются такие ошибочные диагнозы, как глаукома, кисты стекловидного тела, гемофтальм, миелиновые волокна, колобома ДЗН, глиома зрительного нерва и другие.

    2.1 Жалобы и анамнез

    •Рекомендуется тщательный сбор анамнеза врачом детским онкологом и офтальмологом у родителей или законных представителей с целью выявления наследственной предрасположенности, оценки состояния здоровья сиблингов (родных братьев и сестер) [1,5,8,11,13].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: уточняют течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденного, возможное проживание членов семьи в экологически неблагоприятной зоне.

    •Рекомендуется установить врачом офтальмологом наличие (отсутствие) лейкокории, косоглазия, паралитического мидриаза, рубеоза радужки, вторичной неоваскулярной глаукомы, буфтальма, покраснения и болей в глазу, симптомов псевдогипопиона, экзофтальма [1,5,11,13].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: необходимо установить характерные клинические признаки для ретинобластомы, подробное описание в разделе 1.6 Клиническая картина

    2.2 Физикальное обследование

    •Рекомендуется оценить врачом офтальмологом состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксацию взг ляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакцию зрачка на световой раздражитель, уровень ВГД [1,5,11].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    •Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RBI в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания [4].

    Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4)

    •Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала глазного яблока, его придаточного аппарата, глазницы, удаленных при операции, или иных удаленных органов и тканей с применением гистохимических методов с целью определения типа опухоли и распространенности патологического процесса [14].

    Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

    •Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза и при планировании любого вида лечения неспецифическая лабораторная диагностика, которая включает в себя общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансфераза (А СT), аланинаминотрансфераза (AЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), Na +, K +, Са +, Cl-), а также коагулограмму [15,16].

    Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5)

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    •Рекомендуется всем пациентам следующие методы офтальмологической инструментальной диагностики: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при максимальном мидриазе под общей анестезией с использованием офтальмоскопа для подтверждения диагноза РБ, уточнения внутриглазного распространения, наличия вторичных осложнений опухолевого процесса, оценки сохранившихся зрительных функций [5,11].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)

    •Рекомендуется УЗИ глаз всем пациентам с целью выявления внутриглазных патологических образований, оценки распространенности опухолевого процесса, определения интенсивности обсеменения стекловидного тела (локальное, диффузное), интраокулярной локализации патологического образования и его размеров, особенностей кровотока, сохранности оболочек глаза, вторичной отслойки сетчатки, гемофтальма [17,18].

    Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарий: в том числе перед началом каждого курса химиотерапии и лучевой терапии. ОКТ рекомендуется пациентам при РБ групп А и В с целью подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики других патологических процессов сетчатки, определения формирования хориоретинального рубца и выявления продолженного или скрытого роста РБ [19].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

    Электрофизиологические методы, включающие электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, рекомендуется применять у пациентов с РБ с целью оценки функций сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга после органосохраняющего лечения [20].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    •Рекомендуется МРТ орбит и головного мозга с контрастным усилением пациентам с РБ с целью исключения экстраокулярного роста опухоли, трилатеральной РБ, метастазов, второй опухоли и иной патологии ЦНС при первичной диагностике, оценки эффективности лечения в случае экстраокулярного роста опухоли и при диспансерном контроле [11,16,18].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    •Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование глаз и орбит перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии с целью оценки динамики опухолевого процесса [18].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)

    •Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки пациентам с РБ с

    целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов [4,5,11,21].

    Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5)

    •Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных лимфатических узлов для исключения патологии и метастатического поражения [4,5,11,16].

    Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

    •Рекомендуется при подозрении у пациента с экстраокулярной формой РБ с целью выявления экстраокулярных очагов РБ расширенное обследование, которое включает [5,11,16,21–23]:

    - сцинтиграфию с туморотропными диагностическими радиофармацевтическими средствами полипозиционную (с рафиофармпрепаратом технеция 99-m-пирофосфатом [99mTс] для костей и с галлия [67Ga] цитратом ( Ga) для мягких тканей) (для пациентов старше 1 года);

    - рентгенографию костей с очагами патологического накопления Tc;

    - спинномозговую пункцию с последующим цитологическим исследованием спинномозговой жидкости;

    - Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции (не менее, чем из 2-х точек) с последующим цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) (по 3 образца из каждой точки);

    - пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием микропрепарата пунктатов опухолей.

    Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

    2.5 Иные диагностические исследования

    •Рекомендуется консультация врача-генетика на этапе первичной диагностики пациенту и всем родственникам первой степени родства [4,5,11].

    Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

    •Рекомендуется комплексное молекулярно-генетическое обследование пациентам и родственникам первой степени родства при выявлении герминальной мутации у пациентов [24].

    Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

    Комментарии: Комплексное молекулярно-генетическое обследование включает: методы таргетного высокопроизводительного параллельного секвенирования ДНК для поиска точковых мутаций и коротких инсерций/делеций; мультиплексную амплификацию лигированных зондов (MLP A) для выявления протяженных делеций в гене RB1.