3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

    

    • Рекомендуется консервативное лечение всем пациентам с ЗТГ, как отдельно, так и в сочетании хирургическими методами; также лечение может быть местным и/или в сочетании с системной терапией в зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае [4,7,8,13].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    3.1 Консервативное лечение

    • Рекомендуется назначение консервативной терапии всем пациентам при всех типах ЗТГ после госпитализации с целью купирования воспалительного процесса и восстановления функций [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется введение противостолбнячной сыворотки или противостолбнячного анатоксина пациентам при ЗТГ типа В, С и D с целью экстренной специфической профилактики и лечения столбняка [15]

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется антибактериальная терапия всем пациентам с ЗТГ с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений [4,7,8,13].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: В подавляющем большинстве случаев достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель или закладывания глазных мазей препаратов групп аминогликозидов, фторхинолонов.

    • Рекомендуется противовоспалительная терапия пациентам при всех типах ЗТГ с целью купирования воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, [4,7,8,13].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: Проводится с использованием глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.

    При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель.

    При контузиях глаза (ЗТГ типа А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции стероидных противовоспалительных препаратов совместно с мидриатиками короткого действия.

    Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов.

    При ЗТГ, сопровождающейся контузионным повреждением зрительного нерва возможно назначение пульстерапии кортикостероидами.

    • Рекомендуется назначение местной и общей антиоксидантной терапии пациентам с ЗТГ типа А и D с целью компенсации оксидативного стресса, сопровождающего тяжелую ЗТГ с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: При тяжелой ЗТГ типов (А, D) используются внутривенные введения антиоксидантов в составе системной инфузионной терапии для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и профилактики кровотечений.

    Дегидратационная терапия с целью – купирования отека тканей при тяжелой ЗТГ типа А и D. При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся сдавлением зрительного нерва отечными тканями глазницы либо выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмотических препаратов и мочегонных средств, а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы.

    • Рекомендуется сосудистая терапия пациентам с тяжелыми ЗТГ типа A и D с целью коррекции нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: Могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии.

    • Рекомендуется регенеративная терапия пациентам с ЗТГ типа В и Сс целью ускорения регенерации поврежденных тканей глаза [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: При ЗТГ типов В и С, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей.

    При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации.

    • Рекомендуется проведение ферментотерапии пациентам с ЗТГ типа А и D при наличии гифемы и гемофтальма с целью ускорения лизиса излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: При ЗТГ типов А и D сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик в виде инстилляций. Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции фибринолитиков для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите, осложняющего контузию глаза.

    При тяжелых контузиях (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться фибринолитик в виде интравитреальных введений.

    Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ЗТГ применяют протеолитические препараты в виде субконъюнктивальных инъекций и электрофореза/фонофореза.

    • Рекомендуется гипотензивная терапия пациентам с ЗТГ типа А и D с целью купирования посттравматической офтальмогипертензии [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: При ЗТГ типа А, D, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции β-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, α-адреномиметиков или комбинированных препаратов.

    При неэффективности местной гипотензивной терапии возможно системное назначение препаратов.

    • Рекомендуетсяношение мягких контактных линз пациентам с ЗТГ типа В и С с целью купирования болевого синдрома, а также доставки лекарственных препаратов [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: В комплексном консервативном лечении ЗТГ типов В, С при сохранении дефекта роговицы и выраженном роговичном синдроме возможно применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, в том числе пропитанных предварительно растворами антибактериальных средств (12 часов замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет снять боль и создать биологическую повязку на поверхности глаза.

    3.2 Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение проводится при ЗТГ типа В, С и D[4,6,8]:

    • Рекомендуется выполнять неотложную хирургию на 1-3 сутки с момента травмы пациентам с ЗТГ типа В, С и D с целью устранения последствий ЗТГ, развития в ближайшие сроки опасных необратимых функциональных или анатомических изменений органа зрения [4,7,8,13].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми наружными прямыми и косыми мышцами при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

    Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

    Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

    Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме в случае отсутствия положительной динамики от консервативной терапии, для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифемы для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом.

    Удаление инородных тел фиброзной капсулы – при ЗТГ типа С и D.

    Ушивание роговичных ран – при глубоких, обширных или скальпированных ранах роговицы при ЗТГ типа В, С и D.

    Ферментолизис и пневмодислокация – международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ рекомбинантной проурокиназы в 0,1 мл и 0,2 мл перфторорганического газа, для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 3-5 дней. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области.

    Субтеноновое введение пролонгированных глюкокортикостероидов – может быть рекомендовано при травматической нейрооптикоопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.

    • Рекомендуетсяпроведение ранней реконструктивной хирургии, выполняемой через 7-14 дней после ЗТГ. Данный вид хирургического лечения проводится по показаниям пациентам с ЗТГ типа А и D после купирования посттравматического воспаления и направлен на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего [4,7,8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

    Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

    Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.

    Объём хирургического вмешательства при отслойке сетчатки (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция) определяется в каждом конкретном клиническом случае.

    Задняя трепанация склеры – при сохраняющихся куполообразных ОСО (отслойках сосудистой оболочки).

    Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

    Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.

    3.3 Иное лечение

    • Иное лечение при закрытой травме глаза не проводится.