3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

    

    3.1 Консервативное лечение

    • Рекомендуется инстилляция местноанестезирующего средства всем пациентам с поверхностным или непроникающим глубоким инородным телом перед начало проведения удаления ИТ с целью снижения болевого синдрома, вызванного непосредственно травмой, а также анестезии перед удалением ИТ [18]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется инстилляции антибактериальных (например, хинолоны/фторхинолоны) и/или антисептических средств всем пациентам с ИТ роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза. [18]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: по 1 капле 4 – 6 раз в день в течение 2х недель, далее замена на антисептические средства по 1 капле 3 раза в день до полной эпителизации роговицы

    • Рекомендуется инстилляции глюкокортикостероидов и/или нестероидных противовоспалительных средств для местного применения пациентам с инородными телами роговицы при наличии выраженного отека роговицы и явлений кератита с целью купирования воспалительного процесса.

    • Рекомендуется ввести антитоксин столбнячныйвсем пациентам с проникающим глубоким инородным телом роговицы с целью экстренной профилактики столбняка. [18]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: подкожно (для экстренной профилактики) в дозе 3000 МЕ.

    Необходимо иметь в виду возможное развитие аллергических реакции: повышение температуры, зуд, сыпь, артралгия, анафилактический шок. Перед введением сыворотки необходимо подготовить средства противошоковой терапии. Не применяется, если у пациента наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к одному из компонентов, которые входят в состав препарата.

    • Рекомендуются внутримышечные инъекции антибактериальных препаратов широкого спектра действия пациентам с проникающими инородными телами роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза.[18]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии

    • Рекомендуются инстилляции антиоксидантов всем пациентам с ИТ роговицы для поддержания регенерации роговичной стромы. [18]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    3.2 Хирургическое лечение

    • Рекомендуется удаление ИТ роговицы в ранние сроки всем пациентам с наличием поверхностных осколков роговицы, сопровождающихся роговичным синдромом и травмированием слизистой оболочки век при мигательных движениях, а также глубоко расположенных инородных тел, угрожающих проникновением в глубжележащие интраокулярные структуры и усугублением тяжести травмы глазного яблока.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: При удалении поверхностно лежащих ИТ выполняется эпибульбарная анестезия местным анестетиком (проксиметакаин 0,5%, оксибупрокаин 0,4%, лидокаин 2% и др.) Находящиеся на эпителии незначительные по размерам инородные тела могут быть удалены с помощью смоченного раствором антисептика в ватной палочке. Такая манипуляция может быть выполнена в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи не офтальмологом.

    • Рекомендуется удаление инородного тела роговицы офтальмологом в свете щелевой лампы или с использованием операционного микроскопа если ИТ находится под передним эпителием и описанный выше прием оказывается неэффективным, с помощью специальной копьевидной иглы, остроконечного пинцета или иньекционной одноразовой иглы. [6,7,8,14].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: Правая рука врача-офтальмолога надежно фиксируется на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также хорошо фиксируется в удобном для него и врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину залегания инородного тела в роговице, точно подойти к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани. Если вокруг инородного тела (окалины) в ткани роговицы имеется окрашивание в виде ржавого ободка, его аккуратно удаляют вслед за инородным телом, после чего закапывают глазные капли или закладывают глазную мазь с антибиотиком и накладывают повязку. Глубоко расположенные в роговице химически инертные и не вызывающие воспаления инородные тела, как правило, удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, песка, стекла, камня, пороха и др. материалов, внедренными в строму роговицы и остающимися без видимой воспалительной реакции со стороны глазного яблока. При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на различной глубине, не следует стремиться извлекать много осколков за один сеанс во избежание излишней травматизации роговичной ткани. Целесообразно извлечь в первую очередь инородные тела, выступающие над поверхностью роговицы и царапающие конъюнктиву, которые особенно беспокоят больного. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное самопроизвольное смещение глубоких инородных тел в более поверхностные слои, при этом появляются признаки раздражения глаза, что является показанием к удалению инородного тела

    • Рекомендуется удалять глубоко расположенные ИТ роговицы в условиях операционной в связи с высоким риском углубления раневого канала вплоть до перфорации и необходимостью увеличения объема операции в следствие этого. [7,14]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

    Комментарии: После эпибульбарной анестезии с возможным дополнением субтеноновой анестезии глаз фиксируется пинцетом или вспомогательными уздечными швами-держалками под прямыми мышцами или через эписклеру.

    Выполняется надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка, после чего инородное тело аккуратно извлекается из разреза концом инъекционной иглы. Если осколок магнитный, возможно удаление его с помощью ручного магнита, наконечник которого вплотную подводится к инородному телу. Следует при этом иметь в виду, что даже мощным магнитом не удается без надреза ткани роговицы извлечь осколок, прочно вклиненный в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг инородного тела размягчена инфильтратом. При извлечении жала пчелы (осы) или колоса зерновых растений следует помнить о сложном строении этих инородных тел. Сначала необходимо в оптическом срезе щелевой лампы расширить канал в плоскости жала, лишь потом захватить его выступающий конец пинцетом с остроконечными губками и извлечь ИТ, убедившись, что оно идет легко и отсутствует опасность его разрыва.

    Наибольшие технические трудности представляет извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы, если одним концом он выступает в переднюю камеру. При такой локализации можно попытаться извлечь его через раневой канал магнитом без предварительного надреза, так как осколок при этом может ускользнуть в переднюю камеру и повредить глубжележащие интраокулярные структуры. При немагнитной природе осколка приходится производить более сложную операцию со вскрытием глазного яблока. Предложено несколько способов извлечения таких осколков. Во всех случаях необходима хорошая инфильтрационная или проводниковая анестезия и надежная фиксация глазного яблока. За полчаса до операции в глаз закапывается холиномиметик для сужения зрачка. Выполняется эпибульбарная, инфильтрационная, субтеноновая или ретробульбарная анестезия, глазное яблоко фиксируется уздечными швами под прямыми мышцами или эписклеральными. В области лимба в меридиане залегания инородного тела выполняется разрез, в переднюю камеру под инородное тело вводится копьевидный нож, шпатель или другой фиксирующий инструмент во избежание выпадения инородного тела в переднюю камеру. Далее осторожно надрезают ткань роговицы над инородным телом и деликатно извлекают осколок пинцетом или инъекционной иглой. Только после удаления инородного тела, инструмент извлекается из передней камеры, после чего вправляется шпателем радужка в случае выпадения и ущемления в ране. При необходимости передняя камера восстанавливается введением физиологического раствора. На рану роговицы возможно наложение швов или гидрогерметизации накачиваем физиологического раствора в толщу роговицы в области раны. [6,7,14]