Таблица 1 – Основные фармакологические группы гипотензивных антиглаукомных препаратов и механизм их действия
Таблица 2 – Фиксированные комбинации антиглаукомных препаратов
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Цель лечения ПГ на фоне ОГ заключается в поддержании уровня ВГД в диапазоне, при котором не будет отмечаться потери зрительных функций, а само лечение не будет сопряжено с побочными эффектами, влияющими на качество жизни пациента в течение его жизни. Лечение не назначается при отсутствии известных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы [177].
Большинству пациентов с ОГ не требуется лечение, т.к. более чем у 90% пациентов, не получавших лечение, не происходит переход ОГ в глаукому в течение 5 лет наблюдения. Риски и преимущества лечения должны быть сопоставлены с риском глаукомного повреждения ДЗН. Показания для назначения лечения являются относительными, решаются индивидуально и базируются на учете и анализе факторов риска [178–182]. Лечение назначается при обнаружении прогрессирования изменений ДЗН, СНВС, ПЗ или развитии ПОУГ [31].
Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом.
Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества лекарственных средств (ЛС) с возможностью патогенетически обоснованного выбора препаратов, основываясь в первую очередь на данных их клинической эффективности [1–7, 183].
Продолжительное применение ЛС приводит к снижению их гипотензивного эффекта, что требует своевременной коррекции проводимой терапии, например, при выявлении признаков субкомпенсации офтальмотонуса [173, 183–186].
До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, наличия дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [1–7, 121, 122]. Используется стратегия определения «целевого» давления, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного [1–7]. Основываясь на результатах Исследования по лечению офтальмогипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) необходимо стремиться к снижению уровня ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня [30, 31].
3.1 Медикаментозное лечение
• Рекомендуется назначить местную гипотензивную терапию пациентам при наличии ОГ и ПГ на основании данных мониторинга состояния ДЗН, слоя СНВС и ПЗ [1–7, 183].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Лечение назначается при прогрессировании изменений ДЗН, СНВС, ПЗ, а также при наличии у пациента дополнительных факторов риска [31].
Хотя лазерное и хирургическое лечение может эффективно уменьшить ВГД, лечение с помощью гипотензивных глазных капель остается во всем мире предпочти тельным стартовым лечением из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе гипотензивного препарата необходимо учитывать его эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность [1–7, 183].
• Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с ОГ и ПГ при наличии дополнительных факторов риска в качестве стартовой терапии для снижения уровня ВГД [1–7, 187, 188].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов, бета адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов. Препараты других фармакологических групп (ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы) в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной эффективности [187–191].
Применение антиглаукомных препаратов сопряжено с наличием противопоказаний и побочных эффектов, которые следует принимать во внимание при выборе группы ЛС. Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия представлены в таблице 1.
• Не рекомендуется применение местных неселективных бета-адреноблокаторов у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих бета-адреноблокаторы перорально для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии [183, 192].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется противоглаукомные препараты, не содержащие консерванты, пациентам с ПГ в сочетании с заболеваниями тканей глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями в качестве препаратов стартовой терапии с целью снижения уровня ВГД [193–197].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
• Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:
• неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;
• при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения «целевого» уровня офтальмотонуса [1–7].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При использовании в качестве стартовой терапии аналогов простагландинов возможна замена ЛС в рамках данной группы, а перевод на препарат другой фармакологической группы нецелесообразен [1–7, 189, 190, 192, 198].
• Рекомендуется добавить второе ЛС/назначить комбинированный препарат пациентам с ОГ и ПГ при неэффективности монотерапии для достижения давления цели [199–201].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов к проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 2). Необходимо избегать назначения ЛС, относящихся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных бета-адреноблокатора или два аналога простагландинов) [1–7, 192].
Рекомендуется усилить фиксированную комбинацию дополнительным препаратом и рассмотреть возможность выполнения лазерного вмешательства пациентам с ОГ и ПГ в случае, если понижение уровня ВГД не достигнуто [1–7, 183].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае отсутствия достижения «целевого» уровня ВГД. Применение более трех ЛС одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций антиглаукомных гипотензивных препаратов приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности и увеличению числа побочных эффектов [202].
Прекращение лечения у пациентов с OГ или ПГ возможно при стабилизации ситуации на фоне длительной терапии при наличии приемлемого уровня ВГД и низкого риска развития нарушений зрения в течение предполагаемой продолжительности жизни пациента. При прекращении лечения целесообразен контроль уровня ВГД, состояния ПЗ и ЗН с дальнейшей переоценкой, если это клинически показано [203].
• Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным/кормящим пациенткам с ПГ и ОГ для достижения давления «цели» с учетом оценки риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [2, 183, 204, 205].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Ни один из антиглаукомных препаратов не классифицирован как безопасный или полностью противопоказанный при беременности. препараты для местного лечения ПГ и ОГ назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с врачом – акушером-гинекологом и врачом-педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров).
Наиболее чувствительным периодом является I триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых гипотензивных препаратов. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков и/или ингибиторы карбоангидразы. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики следует отменить во избежание осложнений у новорожденного [2, 204, 205]. Использование местных ингибиторов карбоангидразы может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать ингибиторы карбоангидразы в каплях и аналоги простагландинов [2, 204, 205]. Лазерная трабекулопластика может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин [183, 204, 205].
3.2 Лазерное лечение Лазерные вмешательства, используемые при лечении ОГ, направлены на восстановление оттока ВГЖ:
• лазерная трабекулопластика (ЛТП);
• селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ);
• гидродинамическая активация оттока (лазергониотрабекулопунктура);
• YAG-лазерная активация трабекулы;
• лазерная иридэктомия у лиц с закрытым и/или узким УПК (20° и менее).
Преимуществами лазерных вмешательств являются:
• малая травматичность процедур;
• отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;
• возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях;
• возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
• Рекомендуется проведение ЛТП пациентам с ПГ и
ОГ как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых гипотензивных препаратов); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных гипотензивными препаратами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима [206–209].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Ожидаемое среднее снижение уровня ВГД может составить 20–25% (6–9 мм рт.ст.). Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1–2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения уровня ВГД сопоставима для разных видов лазерных операций (аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики), но инвазивность СЛТ и частота осложнений при этом типе операции отмечаются значительно ниже [208]. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД [206, 210–212]. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II–IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур [210–212].
Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ОГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт.ст. [209]. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4–7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий) [2].
Как альтернатива ЛТП и СЛТ предложены YAGлазерная активация трабекулы, лазергониотрабекулопунктура и гидродинамическая активация оттока, которые проводятся как при выраженной, так и при слабой степени пигментации структур дренажной зоны УПК [213].
3.3 Хирургическое лечение
• Не рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПГ [2, 122].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.4 Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения
Специальной диеты при ПГ не существует. Методы обезболивания (инстилляции) применяются на этапе лазерного лечения ПГ и не используются в качестве самостоятельной терапии.
До настоящего времени не проведено надежных клинических исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии и применения биологически активных добавок к пище при ПГ [214, 215]. Альтернативные стратегии лечения ПГ (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений [216–220].
