3. Лечение

     3.1 Консервативное лечение

    Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:

    1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

    2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.

    3. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.

    4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

    5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β -адреноблокатора или два разных простагландина).

    6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.

    7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

    • тип влияния на гидродинамику глаза;

    • степень возможного понижения уровня ВГД;

    • наличие противопоказаний к применению;

    • переносимость;

    • необходимую частоту применения.

    8. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1-2 месяцев изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

    Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

    Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

    • Рекомендовано начинать лечение с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели и уровень офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии [1, 2].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

    3.2 Лазерное лечение

    Лазерное лечение рекомендуется при:

    • невозможности соблюдения медикаментозной терапии;

    • неэффективности медикаментозной терапии;

    • наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

    • категорического отказа больного от операции.

    Преимущества лазерных вмешательств:

    • малая травматичность процедуры;

    • отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

    • возможность лечения в амбулаторных условиях;

    • возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

    Лазерные вмешательства подразделяются на:

    1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:

    • лазерная трабекулопластика;

    • лазерная иридотомия;

    • лазерная десцеметогониопунктура и другие;

    2) снижение продукции внутриглазной жидкости:

    • лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).

    • Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

    Комментарии:Механизм лечебного действия ЛТП – рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.

    При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.

    • Не рекомендуется при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, закрытом УПК, плохой визуализации структур УПК [1; 2].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

    Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.

    • Лазерная иридотомия (иридэктомия) рекомендована при полном или частичном закрытии УПК [1; 2].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

    Комментарии:Механизм лечебного действия – формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.

    • Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии [2].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

    Комментарии: Механизм лечебного действия – создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

    • При высоком ВГД и отсутствии предметного зрения рекомендована лазерная транссклеральная циклокоагуляция.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

    Комментарии:Механизм лечебного действия – подавление продукции внутриглазной жидкости.

    3.3 Хирургическое лечение

    Общие принципы антиглаукомных операций (АГО):

    Показания к хирургическому лечению:

    1. неэффективность других методов лечения;

    2. невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

    3. невозможность осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и комплаентностью пациента;

    4. наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

    Требования, предъявляемые к современной АГО:

    1. высокий гипотензивный эффект;

    2. минимальный риск осложнений;

    3. стабилизация глаукомного процесса;

    4. повышение качества жизни пациента.

    Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

    1. проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока;

    2. циклодеструктивные, способствующие угнетению внутриглазной жидкости (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная или бесконтактная, или эндоциклокоагуляция).

    • Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет усилить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

    Комментарии:Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

    1. Аутодренажи – лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани) для расширения угла передней камеры и супрацилиарного пространства. Их недостатками является быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

    2. Аллодренажи – биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант»

    3. Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных (и другие) материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа. ¬

    Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.