4. Реабилитация

    В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с БКРК. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе мете-анализах (Steffens. D et al 2018 и др. ) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 и др. ) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

    4.1. Предреабилитация

    • Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с БКРК в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения БКРК. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку , информирование пациентов [166].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [167].

    4.2. Хирургическое лечение

    4.2.1. Первый этап реабилитации

    • Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии) [168].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется в качестве целей восстановительного лечения считать: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса [169].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в онкодерматологии [169].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции [170].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется сочетать лечение положением, ЛФК, криотерапию на область операции, массаж, электротерапию в целях обезболивания [171].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    • Рекомендуется постепенно расширять объем ЛФК. При появлении возможности активного отведения разрешается полная нагрузка на оперированную конечность [169].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    4.2.2. Второй этап реабилитации

    • Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [172].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    4.2.3. Третий этап реабилитации

    • Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [173]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

    4.3. Химиотерапия

    • Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [173].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

    Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 влияния физических упражнений на пациентов с другими злокачественными новообразованиями - рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии [174, 175].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    • Рекомендовано проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [176].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [177].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

    • Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [178].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

    • Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минуты в день 4 недель для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [179].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    • Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [180].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

    • Рекомендуется проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [181].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    • Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии [182].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    4.4. Лучевая терапия

    •Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии [183].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии в первую очередь у пациентов с костными метастазами[184].

    Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2)

    • Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [185].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи.

    • Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [186-188]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 месяц после лечения [189, 190].

    Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуются психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт , способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [191, 192]

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

    Комментарий: Чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами и НМК:

    (1) активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;

    (2) активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;

    (3) преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

    В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания[193-196]

    Пациенты, которые использовали активно-поведенческие методы преодоления трудностей, сообщали о более высоком уровне самооценки и энергии, меньшем количестве физических симптомов и снижении раздражительности и астенизации [197 , 198].

    В противоположность этому, у пациентов с меланомой и НМК на ранних стадиях была продемонстрирована положительная корреляция между методами преодоления избегания и тревожностью, депрессией, растерянностью и нестабильным фоном настроения [193, 197 -199] Boesen et al. продемонстрировали, что структурированные вмешательства, предлагающие психо-образовательную поддержку, способствуют снижению дистресса и расстройств настроения, приводят к более активному использованию стратегий выживания среди пациентов с меланомой и НМК[200, 201]

    • Рекомендуется проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с НМК (реакции по астено-тревожно-депрессивному типу , нарциссические реакции, социальная изоляция), что приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также с положительным изменениям в борьбе с болезнью [202]

    Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –5)

    Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой и НМК [193]. Также многие исследования демонстрируют положительное влияние вмешательства на функции иммунной системы, в том числе увеличение некоторых типов естественных киллеров (NK) и увеличение потенциала NK -клеток в борьбе с опухолями[198]. За 5 лет наблюдения данные исследователи смог ли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости [197]