Диагностика закрытой травмы глаза

    Стандартное офтальмологическое обследование

    Визометрия.

    Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при ЗТГ, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.

    • Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.

    • При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.

    • При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:

    – Счет пальцев у лица,

    – Движение руки у лица,

    – Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса); положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области,

    – Светопроекция,

    – Светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).

    Периметрия.

    • Для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.

    • Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации,

    • Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим,

    • Во всех случаях отсутствия поля зрения показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ). Врач надавливает стеклянной палочкой через сомкнутые веки на глаз пациента в четырех косых меридианах при максимальном отведении пациентом глаза в контрлательном направлении. Пациент при этом определяет в направлении взора световые круги. Положительный симптом МФ свидетельствует о функциональной сохранности сетчатки в данном квадранте и о ее нормальном анатомическом положении.

    Тонометрия.

    Для определения ВГД при ЗТГ возможно использование бесконтактных методов тонометрии. Тонометрия по Маклакову позволяет более точно определить уровень ВГД, но является контактным методом. При подозрении на развитие вторичной глаукомы целесообразно проведение электронной тонографии.

    Исследование на щелевой лампе.

    В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» щелевая лампа является обязательным оснащением любого офтальмологического кабинета, позволяющим проводить целый ряд методов диагностики.

    Осмотр глазного яблока в боковом освещении. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы ЗТГ как инъекция глазного яблока, гипосфагма, несквозная рана склеры, инородное тело склеры.

    Биомикроскопия. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы непосредственно ЗТГ как несквозная или скальпированная рана роговицы, эрозия роговицы, инородное тело роговицы, гифема, иридодиализ, надрыв зрачкового края радужки, иридофакодонез, грыжа стекловидного тела, подвывих хрусталика (или ИОЛ), вывих хрусталика (или ИОЛ) в переднюю камеру, афакия, травматическая катаракта; симптомы осложнений ЗТГ – рубец, отек, помутнение, неоваскуляризация и бельмо роговицы, гематокорнеа, рубеоз.

    Исследование в проходящем свете. По состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика легко диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовый рефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза.

    Биомикроофтальмоскопия с использованием асферических линз 60 и 90 диоптрий. На сегодняшний день это приоритетный метод диагностики изменений в стекловидной камере и сетчатке. С его помощью диагностируются такие симптомы непосредственно ЗТГ как гемофтальм, отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, вывих хрусталика (или ИОЛ) в стекловидное тело, субретинальное и интраретинальное кровоизлияние, отек сетчатки, разрыв сетчатки (в том числе макулярный), субретинальный разрыв сосудистой оболочки; симптомы осложнений ЗГТ – фиброз стекловидного тела, пролиферативная витреоретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинальный и эпиретинальный фиброз.

    Исследование с помощью трех/четырех-зеркальной линзы Гольдмана. Этот метод позволяет визуализировать недоступные для осмотра другими методами отделы роговично-радужного угла (РРУ) и ретролентальных периферических отделов стекловидной камеры. С его помощью могут быть диагностированы такие симптомы ЗТГ и ее осложнений как циклодиализ, неоваскуляризация РРУ.

    Симптом Ф.В. Припечек. Это простой симптом очень важен в первичной диагностике травмированного глаза. При наличии сливной гипосфагмы, не позволяющей визуально оценить целостность подлежащей склеры стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии проводится надавливание на склеру в проекции гипосфагмы. Резкий болевой синдром свидетельствует в пользу скрытого разрыва склеры и диагноза открытой травмы глаза.

    Диафаноскопия.

    • Проводится с помощью диафаноскопа в варианте транссклеральной или транспупиллярной диафаноскопии.

    • Позволяет выявить субконъюнктивальный разрыв склеры как симптом открытой травмы глаза, а также такой симптом ЗТГ как циклодиализ.

    Высокотехнологичные методы офтальмологического обследования

    Ультразвуковые методы диагностики.

    • Двумерное B-сканирование более информативно при ЗТГ, чем одномерное А-сканирование. Основным показанием к его применению является нарушение прозрачности оптических сред, исключающее использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред и оболочек: степень гемофтальма, наличие и протяженность отслойки сетчатки и хороидеи, определить положение хрусталика (или ИОЛ).

    • Ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) позволяет исследовать образования переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны при непрозрачных оптических средах и низком глазном давлении.

    • Ультразвуковое доплеровское картирование глаза позволяет установить степень нарушения кровообращения в сосудах глаза.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза.

    ОКТ позволяет выявить прижизненные изменения роговицы, структур передней камеры и сетчатки на тканевом уровне, и объективизировать многие субклинические симптомы, а также провести морфометрию выявленных изменений. К томографическим симптомам непосредственно ЗТГ относятся субретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, макулярный разрыв сетчатки, субретинальный разрыв сосудистой; с симптомами осложнений ЗТГ – витреомакулярные тракции, хориоидальная неоваскуляризация.

    Рентгенологические и лазерные методы исследования

    Рентгенография проводится для исключения повреждения стенок орбиты. При подозрении на повреждение зрительного нерва прибегают к проведению рентгенографии по методике Резе, для выявления патологии канала зрительного нерва.

    Более широкие возможности визуализации образований орбиты предоставляет компьютерная томография, позволяющая с пошаговой точностью исследовать стенки орбиты и ее содержимое при тяжелой травме органа зрения и средней трети лица, что является определяющим в диагностике и восстановительном лечении орбитальной патологии.

    Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ)

    • Электроретинография (ЭРГ) позволяет объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки:

    – Максимальная (общая) ЭРГ – наружные (I и II нейроны) отделы всей площади сетчатки; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.

    – Ритмическая ЭРГ 30 Гц - I и II нейроны колбочковой системы сетчатки, опосредованная оценка функций центральных ее отделов; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.

    • Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) коры головного мозга позволяют объективно оценить функциональное состояние проводящих путей. При ЗТГ в большей степени применимы ЗВП на вспышку, информативность которых не снижается (в отличие от паттерн- и мультифокальных ЗВП) при нарушении прозрачности преломляющих сред. ЗВП на вспышку характеризуют функциональное состояние проводящих путей макулярной ориентации.

    • Электрическая чувствительность (ЭЧ) сетчатки относится к субъективным методам ЭФИ и определяется пороговой величиной силы тока при воздействии его на исследуемый глаз, вызывающей у пациента ощущение света (электрофосфен). ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей в целом. Важным достоинством метода ЭЧ является его высокая информативность вне зависимости от состояния прозрачности преломляющих сред и от состояния I и II нейронов сетчатки.

    • Лабильность (или критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ)) зрительного нерва относится к субъективным методам ЭФИ и определяется предельной (критической) частотой мелькающего надпорогового электрофосфена, при котором пациент еще различает мелькающий свет в исследуемом глазу. КЧИФ также как и ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей макулярной ориентации, т.е. аксиального пучка. В норме КЧИФ должна быть более 35 Гц.