Лечение закрытой травмы глаза

    В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение ЗТГ может быть только консервативным или сочетать хирургический и консервативный компонент; может быть местным или сочетать системную и местную терапию.

    Общие направления консервативной терапии ЗТГ.

    1. Антибактериальная терапия.

    Цель назначения - профилактика или лечение инфекционных осложнений ЗТГ типов В, С и D (когда имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции).

    В подавляющем большинстве случаев достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель или закладывания глазных мазей препаратов групп аминогликозидов (тобрамицин), фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин).

    При контузиях глаза (ЗТГ типа А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции антибиотиков (амикацин, гентамицин) совместно со стероидными средствами (см. п.2).

    2. Противовоспалительная терапия.

    Цель назначения – для купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах ЗТГ.

    Проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак).

    Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.

    При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон, индоколир, диклофенак и аналоги).

    При контузиях глаза (ЗТГ типов А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон) совместно с антибактериальными средствами (см. п.1).

    Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов (дексаметазона).

    При ЗТГ, сопровождающейся контузионным повреждением зрительного нерва возможно назначение пульстерапии кортикостероидами (метипред до 1000 мг в сутки).

    3. Антиоксидантная терапия.

    Цель назначения - компенсация оксидативного стресса, неизбежно сопровождающего тяжелую ЗТГ с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза.

    При тяжелой ЗТГ типов (А, D) используются внутривенные введения антиоксидантов (витамин С, милдронат и др.) в составе системной инфузионной терапии.

    4. Дегидратационная терапия.

    Цель назначения –купирование отека тканей при тяжелых ЗТГ.

    При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся сдавлением зрительного нерва отечными тканями глазницы либо выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннит, лазикс), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (диакарб).

    5. Сосудистая терапия.

    Цель назначения – коррекция нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения тяжелых ЗТГ.

    Могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (кавинтон, глиатилин и др.) а также перорально ангиопротекторы (предуктал, танакан и др.).

    6. Регенеративная терапия.

    Цель назначения - ускорение регенерации поврежденных тканей глаза.

    При ЗТГ типов В и С, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (актовегин, солкосерил, корнерегель и др.)

    7. При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (актовегин, солкосерил). Ферментотерапия.

    Цель назначения - ускорение рассасывания излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний.

    При ЗТГ типов А и D сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа – гемаза) в виде инстилляций (в разведении 1мл – 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции гемазы (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите, осложняющего контузию глаза.

    При тяжелых контузиях (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться фибринолитик (гемаза) в виде интравитреальных введений (в разведении 0,1 мл -500-1000 Ед.).

    Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ЗТГ применяют коллализин в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно)фореза.

    8. Гипотензивная терапия.

    Цель назначения - купирование посттравматической офтальмогипертензии.

    При ЗТГ типов А, D, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции β-адреноблокаторов (бетоксолола, тимолола), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида и др.), α-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов.

    При неэффективности местной гипотензивной терапии возможно системное назначение препаратов (см. п.4).

    9. Мягкие контактные линзы.

    Цель назначения – бандажная, купирование болевого синдрома, доставка лекарственых препаратов.

    В комплексном консервативном лечении ЗТГ типов В, С при сохранении дефекта роговицы и выраженном роговичном синдроме возможно применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, в том числе пропитанных предварительно растворами антибактериальных средств (12 часов замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет снять боль и создать биологическую повязку на поверхности глаза.

    Общие принципы хирургического лечения ЗТГ.

    Хирургическое лечение ЗТГ можно условно разделить на три группы в зависимости от сроков его выполнения:

    1. Неотложная хирургия, выполняемая на 1-3-и сутки с момента травмы и направленная на устранение последствий ЗТГ, опасных развитием в ближайшие сроки необратимых функциональных или анатомических нарушений органа зрения:

    a. Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

    b. Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

    c. Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

    d. Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры вискоэластиком.

    e. Удаление инородных тел фиброзной капсулы – при ЗТГ типа С и D.

    f. Ушивание роговичных ран – при глубоких, обширных или скальпированных ранах роговицы при ЗТГ типа В, С и D.

    g. Ферментолизис и пневмодислокация – международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ гемазы в 0,1 мл и 0,2 мл перфторорганического газа, для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 5-7 дней. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области.

    h. Субтеноновое введение кеналога – может быть рекомендовано при травматической нейрооптикоопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.

    2. Ранняя реконструктивная хирургия, выполняемая через 7-14 дней после ЗТГ. Эта хирургия проводится после купирования посттравматического воспаления и направлена на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего:

    a. Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

    b. Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

    c. Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

    d. Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.

    e. Противоотслоечная хирургия – при отслойке сетчатки. Обьем хирургического вмешательства (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция) определяется в каждом конкретном клиническом случае.

    f. Задняя трепанация склеры – при сохраняющихся куполообразных ОСО.

    g. Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

    h. Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.

    3. Поздняя реконструктивная хирургия, выполняемая в сроки более 30 дней после травмы для купирования отдаленных ее осложнений, включает в себя витреоретинальные пособия при развитии ПВР, фиброзе стекловидного тела в исходе гемофтальма; кератопластики при помутнении роговицы, имплантации иридо-хрусталиковых комплексов при посттравматической аниридии и афакии.