Методы обследования больных с подозрением на туберкулезный увеит

    I. Начальная диагностика

     Проводится офтальмологами общей лечебной сети и включает в себя

    1. Офтальмологические методы обследования

    а. визометрия, периметрия, тонометрия при необходимости тонография, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна (прямая и обратная) при максимальном медикаментозном мидриазе, в том числе с применением бинокулярного офтальмоскопа и трехзеркальной линзы Гольдмана

    б. Флюоресцентная ангиография глазного дна

    в. Ретинотомография

    г. Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей

    д. Электрофизиологическое исследование

    2. Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования

    3. Лучевая диагностика

    а. Флюорография органов грудной полости

    б. Обзорная рентгенограмма легких

    в. Рентгенограмма придаточных пазух, черепа

    4. Иммуноферментный анализ (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)

    5. Полимеразная цепная реакция (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)

    6. Проба Манту

    7. Диаскин-тест

    8. Квантифероновый тест

    9. Консультация фтизиатра

    При имеющихся клинических изменениях органа зрения, к полученным положительным однократным результатам, при обследовании больного на туберкулез, необходимо относиться с осторожностью и продолжить углубленное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения.

    II. Углубленная диагностика

    Проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезной больницы или НИИ фтизиатрического профиля и включает дополнительно:

    1. Лучевая диагностика

    а. Рентгенография в 2-х проекциях органов грудной полости

    б. Компьютерная томография

    в. Спиральная компьютерная томография

    г. Ультразвуковое исследование легких и других органов

    3. Иммунодиагностика

    а. Туберкулинодиагностика (проба Манту)

    б. Диаскинтест

    4. ПЦР в режиме реального времени (кровь)

    5. Консультация фтизиатра для исключения других внелегочных форм туберкулеза

    6. Пробное лечение противотуберкулезными препаратами

    Краткая характеристика некоторых диагностических методов

    1. Иммуноферментный анализ позволяет определить специфические антитела в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, включая антитела к микобактериям туберкулеза

    2. Полимеразная цепная реакция выявляет нуклеиновые кислоты в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, оболочках глаза, в том числе и микобактерий туберкулеза.

    3. ПЦР в режиме реального времени включает в себя одновременно обнаружение и количественное определение специфической последовательности ДНК в образце.

    4. Квантифероновый тест основан на определении гамма-интерферона (INF-γ), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4)) микобактерий туберкулеза. Специфичность теста достигает 90% при его высокой чувствительности (89,0%). Преимущества квантиферонового теста: отсутствие противопоказаний и побочных реакций, безопасность проведения, отсутствие ложноположительных результатов при вакцинации БЦЖ, интерпретация результатов менее субъективна, чем кожных туберкулиновых проб.

    5. Иммунодиагностика проводится для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза

    а. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ)

    б. Проба Коха (10 ТЕ, 20 ТЕ и 50 ТЕ) с оценкой очаговой, местной и общей реакции через 24 ч., 48 ч. и 72 ч. Противопоказания для туберкулинодиагностики: туберкулёз любых внеглазных локализаций в активной фазе, бронхиальная астма, ревматизм, аллергические дерматиты с выраженными кожными проявлениями, беременность, тяжёлые поражения печени в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кроме того, туберкулинодиагностика не показана при выраженной геморрагической активности, при помутнениях оптических сред, что исключает возможность оценки состояния глазного дна; при локализации патологических очагов в макулярной зоне на обоих глазах.

    в. Диаскинтест - метод диагностики туберкулеза путем инъекции специального раствора, содержащего рекомбинантный белок CFP10-ESAT6. Противопоказания к проведению Диаскинтеста: хронические и острые инфекционные заболевания с высокой температурой, острая фаза заболевания, выраженная аллергия, эпилепсия, карантин по детским инфекциям, после любых профилактических прививок прошло менее месяца.

    Методика проведения туберкулинодиагностики

    Выбор дозы туберкулина осуществляют в соответствии с клинической формой, остротой зрения, локализацией и степенью активности увеита (табл. 2).

    Интерпретация результатов

    Местная реакция оценивается через 72 ч по величине папулы: положительная - при размере 5 мм и более, гиперергическая у взрослых – 21 мм, гиперергической также можно считать везикулезно-некротическую реакцию независимо от размера.

    Очаговая реакция может проявиться: 1. снижением остроты зрения, 2. увеличением скотомы и/или слепого пятна, 3. повышением внутриглазного давления, 4. увеличением количества преципитатов или их появлением, 5. увеличением помутнений в стекловидном теле, усилением клеточной реакции, появлением интравитреальных геморрагий, 6. усилением отека или экссудации в области хориоретинальных фокусов, 7. появлением или усилением макулярного отека, 8. появлением или увеличением интраретинальных кровоизлияний.

    При введении туберкулина очаговая реакция может также проявиться в уменьшении воспалительной реакции: резорбции роговичных преципитатов, рассасывании экссудата, уменьшении ретинального отека, сокращении скотом и повышении остроты зрения.

    При получении очаговой реакции на пробу Манту, даже при отрицательной местной, можно считать, туберкулезную этиологию доказанной.

    Если кожная реакция Манту положительная, а очаговая реакция отрицательная, необходимо продолжить исследование с увеличением дозы туберкулина до 50 единиц. При отрицательной местной и очаговой реакции в ответ на постановку пробы Манту вплоть до 50 ТЕ, туберкулезная этиология глазного процесса отвергается.