Ортопто – диплоптическое лечение

    Для ортоптического лечения используется синоптофор.

    Упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального слияния на синоптофоре.

    Если при исследовании на синоптофоре больной видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок синоптофора, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Суть их заключается в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

    Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз.

    Закрепляют оптические головки фиксаторами и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий (8,6,4,3,2,в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональную скотому, то методику изменяют или используют метод бинокулярных последовательных образов.

    Метод бинокулярных последовательных образов.

    Проводится на приборе «Мираж», фирма «Трима», Саратов

     В основе метод интенсивной фотостимуляции, предложенный профессором Т.П. Кащенко, предполагающий использование последовательного образа, вызванного после стимуляции, для проведения ортопто-диплоптических упражнений с целью восстановления бинокулярного зрения и пространственной локализации.

    Устройство "МИРАЖ" предназначено для восстановления бифовеального слияния при содружественном косоглазии в период формирования бинокулярного зрения с использованием бинокулярных последовательных образов по методу профессора Т.П. Кащенко.

    Устройство может использоваться как в поликлинических (или стационарных), так и в домашних условиях.

    Упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре.

    При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов, проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

    Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы – положительные или отрицательные следует развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают их в прежнее положение и т.д.

    Начинают упражнение на более крупных объектах (10,7,5 градусов), а затем переходят к объектам меньшего размера (5,3градуса). Для развития горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали. Для развития вертикальных фузионных резервов используют объекты с направлением длинника по вертикали. При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора) – диплопитике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутым операцией или оптической коррекцией.

    Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации).

    Упражнения проводятся по методу Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко (1977).

    Используют серийно выпускаемый аппарат «Форбис» (тест –объекты приборов во время лечения находятся перед глазами больного на расстоянии 33см). После коррекции аметропии пациенту предъявлятся отрицательная линза – 0,5 дптр., затем – 1,0 дптр., 1,5 дптр. и т.д. (т.е. осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами) до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смотрит на объект в течение 2 – 3 минут. Затем упражнения повторяют. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эффективности лечения является максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.

    Всего проводят 20 – 30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10 – 15 минут.

    Если у больного нет бинокулярного зрения, а имеется одновременное. То бинокулярного зрения можно добиться при предъявлении положительных сферических линз от +1Д до + Д. Силу положительных линз в процессе упражнения уменьшают и постепенно переходят к отрицательным линзам по описанной выше методике (релаксационно – нагрузочный метод). Максимальная сила переносимой «+» и «-» сферической линзы определяет запасы относительной аккомодации при косоглазии. Прибор предусматривает проведение данной методики с помощью поляроидных, растровых и цветофильтров.

    В аппарате «Форбис» реализован метод восстановления бинокулярного зрения — лазердиплоптика, который объединяет способ поляроидного разделения полей зрения и способ стимуляции сенсорного аппарата спекл — структурой лазерного излучения. Указанные способы воздействуют на зрение одновременно.

    Способ восстановления механизма бификсации (по методике Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко(1977)).

    Метод применяется у больных с неаккомодационным косоглазием (при монокулярном и одновременном зрении).

    Лечение заключается в возбуждении двоения у больного в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед одним глазом при периодической смене силы призмы, направления ее основания, а также частоты (времени) предъявления.

    Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызвать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 призменных диоптрий).

    Упражнения проводятся в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений.

    Лечение проводят после достижения симметричного (или близкого к нему) положения глаз.

    Методика лечения.

    Больной смотрит на какой – либо тест – объект на расстоянии 1 – 2 метров (круг, объект интересный для ребенка, элемент какого – либо рисунка) примерный размер тест – объекта 1 – 3 см. чем меньше и контрастнее тест – объект, тем легче возникает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8 – 10 пр.дптр., обычно основанием к носу. Призму можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве.

    Призму предъявляют 2 –3 сек с интервалом 1- 3 сек. предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест – объекта. Процедуру проводят 3 – 5 минут. Затем меняют направление основания призмы и вновь повторяют процедуру. Аналогичную процедуру можно провести при установке призмы перед другим глазом. Для возбуждения диплопии можно применить призму основанием вверх или вниз или использовать светящиеся (или цветные) тест – объекты (прибор Диплоптик – И). После возбуждения диплопии обучают слиянию двойных изображений. Продолжительность упражнений 15 – 20 минут. Если двоение возникает с трудом, можно использовать следующие примеры: предъявлять светящийся тест – объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом, установить призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

    Первый этап лечения занимает 1 – 3 дня. На следующем этапе – слияние двойных изображений – можно предъявить более крупный тест – объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2,4,6,8,10пр. дптр.).призмы предъявляют на 5 – 10 сек., т.е. увеличивают (для облегчения слияния) время их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба глаза открыты).

    Переход к более сильным призмам осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход может осуществляться в течение одного сеанса лечения или изо дня в день.

    Лечение может осуществляться на специальном лечебно – тренировочном приборе, в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления, что облегчает работу персоналу и пациенту, позволяя также проводить лечение одновременно нескольким детям.

    Способ цветных светофильтров.

    Способ основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: нейтральных, красных и зеленых (или синих) (используют набор Диплоптик – СФ. Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопия. Отмечено, что слияние легче возникает с нейтральными, зелеными (синими) фильтрами, труднее с красными, поэтому с использования первых и начинают лечение, последовательно меняя цвет фильтра.

    Методика лечения.

    С расстояния 2 – 3 метров больной фиксирует светящийся тест – объект диаметром 1 –2 см (прибор Диплоптик - И).

    Перед одним глазом устанавливают линейку красных светофильтров (при двух открытых глазах), начиная с фильтра №1. линейку перемещают до тех пор, пока не возникнет двоение. Каждый фильтр имеет свой номер и плотность (с разницей между фильтрами 5%). Больной должен обучиться слиянию двойных изображений (красного и белого). По мере слияния предъявляют следующие фильтры линейки большей плотности и т.д.

    У некоторых больных слияние легче возникает с использованием нейтральных или зеленых светофильтров. Поэтому у таких больных лечение начинают именно с этих фильтров.