Приложение Г.

    

    Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

    Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института глаза

    Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI- VFQ 25)

    Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

    Тип (подчеркнуть):

    • шкала оценки

    • индекс

    • вопросник

    • другое (уточнить):________________________________________________

    Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

    Оценочный инструмент , содержание:

    Русскоязычная версия вопросника NEI- VFQ 25 [84, 85]

    1. В целом Вы мог ли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

    прекрасное . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    очень хорошее. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    хорошее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    удовлетворительное. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    плохое . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    2. В настоящее время мог ли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

    прекрасное . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    хорошее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    удовлетворительное. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    плохое . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    очень плохое . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    полностью слеп/-а . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

    3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

    никогда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    редко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    иног да . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    часто . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    постоянно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

    не возникают . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    незначительные . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    умеренные. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    сильные. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    очень сильные . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

    совсем нетрудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . . 6

    6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

    требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . . 6

    7 . Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . . 6

    8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . 6

    9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . 6

    10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . 6

    11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . 6

    12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . . 6

    13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . . . 6

    14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

    совсем не трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса . . 6

    15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

    совсем не трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

    совсем не трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса. . . . 6

    16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

    совсем не трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    немного трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    довольно трудно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    чрезвычайно трудно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    перестали делать это из-за зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса. . . 6

    17 . Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

    Постоянно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    Часто. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    Иногда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    Редко. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    Никогда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

    Постоянно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    Часто. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    Иногда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    Редко. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    Никогда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

    Постоянно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    Часто. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    Иногда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    Редко. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    Никогда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    20. Из-за проблем со зрением я провожу дома бoльшую часть времени:

    совершенно верно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    совершенно неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой :

    совершенно верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

    совершенно неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

    совершенно верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    совершенно неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

    совершенно верно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    совершенно неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

    совершенно верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    совершенно неверно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

    совершенно верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    в основном верно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

    не знаю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    в основном неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    совершенно неверно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    Интерпретация

    Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.