К вопросу об оптимальной технике проведения первичного заднего капсулорексиса

Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частой причиной снижения остроты и качества зрения после хирургии катаракты [1]. Совершенствование хирургической техники операции удаления хрусталика с проведением факоэмульсификации через малые самогерметизирующиеся разрезы; полная очистка капсульного мешка благодаря применению автоматизированных бимануальных ирригационно-аспирационных систем; применение новых конструкций интраокулярных линз с острым краем оптики и высокой биоадгезивной способностью материала; появление антипролиферативных фармакологических препаратов существенно снижают вероятность возникновения вторичных катаракт [7]. Вопрос целесообразности проведения первичного заднего капсулорексиса при прозрачной задней капсуле является дискутабельным [2,6]. В то же время, оставление интактной фиброзно-измененной задней капсулы при факоэмульсификации не позволяет достигнуть высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде, что ведет к неудовлетворенности результатами операции пациентом и врачом. Кроме того, при YAG лазерной капсулотомии возможно повреждение оптической части ИОЛ [3], а также возникает риск развития отслойки сетчатки [5] и гипертензии. Современный уровень развития офтальмохирургии позволил внедрить в клиническую практику первичное вскрытие задней капсулы хрусталика при исходном ее помутнении [4].
Цель
Cравнительный анализ результатов заднего капсулорексиса при исходном фиброзе задней капсулы хрусталика с использованием разных ИОЛ и технологий проведения рексиса.
Материалы и методы
Проанализированы результаты 20 операций факоэмульсификации катаракты с проведением первичного заднего капсулорексиса при выявленном в ходе операции фиброзе задней капсулы в оптической зоне. В исследование включены 19 пациентов в возрасте от 38 до 60 лет (M±m=51,30±0,91). Факоэмульсификация выполнялась одним хирургом по методу «Бури и Ломай» [8] в режиме Burst факомашиной Legacy Everest (Alcon). Среднее время использования абсолютного ультразвука составило 9 секунд (от 0 до 51 секунды). Для имплантации применяли моноблочные гидрофобные акриловые AcrySof Natural (Alcon) у 11 пациентов и Centerflex (Rayner) у 9 пациентов. Во всех случаях ИОЛ имплантировали с помощью инжектора. В исследование вошли пациенты без сопутствующей глазной патологии. По данным ультразвуковой биометрии длина передне-задней оси оперированных глаз составила от 22,25 до 23,56 мм. Рефракция роговицы составила в среднем 44,25±0,50 D.
Техника операции
Операцию проводили под субтеноновой эпибульбарной анестезией 2 мл 2% раствора лидокаина. Применяли темпоральный роговичный тоннельный разрез длиной 2,8 мм. Переднюю камеру заполняли комбинированным вискоэластиком DiscoVisc (Alcon). После окраски передней капсулы проводили передний капсулорексис диаметром 5,5-5,75 мм. После гидродиссекции, факоэмульсификации и тщательной очистки от хрусталиковых масс капсулу хрусталика заполняли вискоэластиком. В зависимости от последовательности проведения заднего капсулорексиса пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе (9 операций) первичный задний капсулорексис выполняли до имплантации ИОЛ. Цистотомом из одноразовой инъекционной инсулиновой иглы в центре задней капсулы под большим увеличением микроскопа формировали треугольный клапан, укладывали его в виде дубликатуры на оставшуюся капсулу. Вводили немного вискоэластика под заднюю капсулу, отодвигая гиалоидную мембрану. Далее изогнутым пинцетом для капсулорексиса выполняли задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 3,0-4,5 мм, т.е. меньше диаметра оптической части ИОЛ и переднего капсулорексиса. В первой группе далее в капсульный мешок имплантировали ИОЛ (в 5 случаях – Acrysof Natural и в 4 – Centerflex). Во второй группе (11 операций) заднюю капсулу хрусталика вскрывали, напротив, после имплантации ИОЛ (в 6 случаях – Acrysof Natural и в 5 – Centerflex) в капсульный мешок. Линзу в капсульном мешке несколько децентрировали в сторону назального сектора для удобства выполнения дальнейших манипуляций. После проведенного запланированного непрерывного кругового капсулорексиса стремились к максимальному вымыванию вископрепарата из под линзы и передней камеры с помощью бимануальной аспирационно-ирригационной системы. ИОЛ центрировали. Операцию завершали гидратацией стромы роговицы в области парацентезов раствором BSS и субконъюнктивальной инъекцией 0,4% дексазона и гентамицина.
Проведена оценка трудоемкости выполнения заднего капсулорексиса и частоты интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах. Срок наблюдения после операции составил от 6 месяцев до 1,5 года.
Результаты и обсуждение
При достижении у 5 (55,5%) пациентов первой группы и у 7 (63,6%) пациентов второй группы запланированного непрерывного кругового дозированного заднего капсулорексиса при имплантации и центрации ИОЛ, а также при удалении вискоэластика из под линзы и передней камеры сложностей не наблюдали. Необходимо отметить, что во второй группе пациентов выполнение заднего капсулорексиса под моноблочной ИОЛ Acrysof технически никаких затруднений и неудобств не вызывало. Высокая гибкость и прочность материала, из которого изготовлена линза, а также конструкция гаптических элементов позволяла без проблем сместить ИОЛ несколько в сторону, открыв оптическую зону, для лучшей визуализации и облегчения манипуляции проведения рексиса. Выполнение заднего капсулорексиса под моноблочной ИОЛ Centerflex имело некоторые технические сложности в связи с более ограниченным доступом, обусловленным конструкцией гаптических элементов ИОЛ, большей жесткостью и меньшей гибкостью материала, из которого изготовлена линза. Вследствие невозможности зафиксированного достаточного смещения ИОЛ задний капсулорексис приходилось выполнять непосредственно под линзой, блики от оптической части которой немного затрудняли визуализацию. Однако, отсутствие выраженного убегания рексиса к экватору, неконтролируемых разрывов и выпадения стекловидного тела во всех 5 случаях оправдали затраченные усилия и время по проведению рексиса под линзой.
При первичном фиброзе задней капсулы вследствие ее неоднородной в различных участках плотности и эластичности даже при достаточно осторожном выполнении капсулорексиса не всегда удавалось осуществлять полный контроль за направлением вскрытия задней капсулы. Изменение формы капсулорексиса с тенденцией к убеганию капсулорексиса к экватору во время тракции капсулы пинцетом отмечалась у 4 (44,5%) пациентов первой группы и у 4 (36,4%) пациентов второй группы. В этих случаях с целью предотвращения разрыва капсулы, а также образования большого отверстия вскрытие задней капсулы продолжали с помощью капсульных ножниц и пинцета навстречу незавершенному капсулорексису от места его начала с тракцией капсулы в противоположном по отношению к первоначальному направлении. Таким образом, формируя дозированное по величине «окошко» в оптической зоне задней капсулы. Для предупреждения радиального разрыва задней капсулы от ее неровных краев полную аспирацию вискоэластика в конце операции между ИОЛ и гиалоидной мембраной не предпринимали. DiscoVisc рассасывался уже в первые дни после операции, не вызывая каких-либо осложнений и рефракционных нарушений.
В первой группе у всех 4 пациентов с имеющимися неровными краями заднего капсулорексиса для уменьшения давления на заднюю капсулу ИОЛ имплантировали первоначально в переднюю камеру, а затем деликатно переводили дужки и периферию оптической части ИОЛ между листками капсулы. Нами отмечено, что эту манипуляцию было существенно легче, безопаснее и быстрее проводить при имплантации ИОЛ AcrySof Natural, чем при использовании ИОЛ Centerflex, на наш взгляд, вследствие большей гибкости материала и конструкции ИОЛ AcrySof. Тем не менее, не смотря на принятые нами меры предосторожности, во время имплантации ИОЛ в капсульный мешок наблюдалось небольшое увеличение размеров отверстия по линиям надрывов капсулы. Задний капсулорексис имел неправильную форму. В то же время, ИОЛ была фиксирована в капсульном мешке, края оптической части линзы располагались между листками капсулы. У 2 пациентов отмечался выход волокон стекловидного тела в переднюю камеру; волокна были отсечены и репонированы, ИОЛ центрирована.
У пациентов второй группы центрация находящейся уже в капсульном мешке интраокулярной линзы даже при неровных краях заднего капсулорексиса не вызывала технических сложностей, не приводила к увеличению размеров отверстия в задней капсуле и выпадению стекловидного тела ни в одном случае.
Благодаря высокой адгезии гидрофобного акрила оптическая часть ИОЛ плотно прилежала к листкам капсулы по краю капсулорексиса, восстанавливая капсулярный барьер и предупреждая осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. В результате проведения первичного заднего капсулорексиса в ходе факоэмульсификации при исходном фиброзе задней капсулы с первых дней после операции некорригируемая острота зрения в исследуемых группах пациентов составляла от 0,7 до 1,0, повысившись спустя неделю до 0,9-1,0. В отдаленные сроки наблюдения стабильная высокая острота зрения сохранялась у всех пациентов, размер заднего капсулорексиса не увеличился, а ИОЛ занимала стабильное центральное положение в капсульном мешке. Воспалительной реакции и осложнений со стороны сетчатки в исследуемых группах пациентов не наблюдали.
Заключение
Таким образом, первичный задний капсулорексис при правильном соблюдении техники его выполнения является безопасной процедурой, обеспечивающей с первых дней после операции высокую и стабильную остроту зрения, а также психологическую удовлетворенность результатами операции пациентами с исходным фиброзом задней капсулы. Данный фактор особенно актуален в связи с внедрением дорогостоящих мультифокальных ИОЛ, при имплантации которых пациент предъявляет повышенные требования к остроте зрения. Кроме того, исключается необходимость проведения YAG лазерной капсулотомии, сопряженной с риском ряда осложнений, включая повреждение ИОЛ. На наш взгляд, наиболее оптимальным и безопасным является выполнение заднего капсулорексиса после имплантации ИОЛ в капсульный мешок, при чем проведение данной манипуляции не вызывает никаких технических сложностей под моноблочной ИОЛ AcrySof (Alcon), что обусловлено конструкцией линзы, а также гибкостью и прочностью материала, из которого она изготовлена. Применение комбинированного вискоэластика DiscoVisc (Alcon) позволяет деликатно выполнить запланированный задний капсулорексис с сохранением стабильной передней камеры глаза и отграниченной интактной гиалоидной мембраной, в то же время, остатки оставленного в глазу при необходимости вискоэластика хорошо рассасываются в первые дни после операции. Совершенствование и выбор оптимальной техники проведения первичного заднего капсулорексиса у пациентов с исходным фиброзом задней капсулы позволит в последующем более широко внедрить его применение при прозрачной задней капсуле у молодых пациентов, имеющих более высокий риск возникновения помутнения задней капсулы, а также при рефракционной хирургии хрусталика.
Литература
1. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсулорексис в ходе выполнения факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. - 2008. - №1. - C.36-41.
2. Малюгин Б.Э. Современный статус и перспективы развития хирургии катаракты и интраокулярной коррекции // VIII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. – М. – 2005. - С.556-558.
3. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактального хирурга. – Санкт-Петербург: Издательство «Борей Арт», 2007. – 133 с.
4. Apple D.J., Solomon K.D., Tetz M.R. et al. Posterior capsule opacification // Surv. Ophthalmol. – 1992. – Vol.37. – P.73-116.
5. Cauwenberge V.F., Rakic J.M., Galand A. Complicated posterior capsulorhexis: aetiology, management, and outcome // Br. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol.81. – P.195-198.
6. Gendelin J., Korynta J. In-vivo imaging of IOL damage after Nd: YAG laser treatment // Eur. J. Implant. Refract. Surg. – 1994. – Vol.6. – P.128-131.
7. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis technique // J. Cataract. Refract. Surg. – 1990. – Vol.16. – P.31-37.
8. Steinert R.F., Puliafito C.A. Kumar S.R. et al. Cystoid macular edema, retinal detachment, and glaucoma after Nd: YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol.112. – P.373-380.