Алгоритм обследования пациентов с бинокулярной диплопией и методика подбора эластичных призм Френеля для ее коррекции

Актуальность
С проблемой двоения, возникающего у взрослых пациентов, врач-страбизмолог сталкивается довольно часто в своей ежедневной практике. Данная проблема существенно снижает качество жизни пациентов, что незамедлительно заставляет их обращаться к офтальмологу. Целый ряд заболеваний и патологических изменений скрывается за таким симптомом как диплопия, поэтому важно следовать правильному диагностическому алгоритму, который приведет врача к выбору адекватного метода лечения данной патологии, и избавит пациента от страдания.

Цель
Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический алгоритм с последующим подбором призматической коррекции, оценить эффективность данного метода в комплексном лечении косоглазия.

Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования и лечения 158 пациентов с жалобами на диплопию. В зависимости от вида двоения они были разделены на группы:
1 группа: пациенты с диагностированной монокулярной диплопией — 12 человек;
2 группа: пациенты с неоткоррегированными рефракционными проблемами, также предъявляющие жалобы на псевдодиплопию (нечеткость контура вокруг предмета) в данном случае — 45 человек;
3 группа: пациенты с бинокулярной диплопией, возникшей в результате патологий глазодвигательного аппарата (101 человек).
Эта группа, в свою очередь, была разбита на подгруппы (в зависимости от этиологии возникших нарушений):
3a — пациенты с постравматической диплопией, сопровождающейся экзо-эзотропией, гипо-гипертропией и возможным наличием паретического компонента — 68 человека;
3в — пациенты с постхирургической диплопией — 33 человека.
Средний возраст пациентов 47,1 ± 7,4 лет.
При диагностическом обследовании всех пациентов нами был использован следующий алгоритмический подход.
1. Необходимо установить истинность двоения (исключить аггравацию, анизоейконический эффект, так как многие пациенты путают двоение с размытостью изображения и появлением двойного контура).
2. Если установлено, что двоение истинное, определяется его характер: монокулярный или бинокулярный. Для этого пациенту поочередно закрывается сначала один глаз, затем другой, проводят пробу с диафрагмой.
При монокулярной диплопии (когда с одним закрытым глазом пациент видит два изображения) причинами могут быть различные заболевания роговицы, начальные изменения в хрусталике, смещение искусственной оптической линзы (ИОЛ), заболевания стекловидного тела, макулярной области, отслойка сетчатки, поликория, различные рефракционные нарушения.
Если с одним закрытым глазом пациент видит одно изображение, речь идет о бинокулярной диплопии (рис.).
3. Необходимо уточнить, не предшествовала ли появлению двоения какая либо травма или операция.
4. После того как установлен бинокулярный характер двоения, проводится кавер-тест во всех диагностических позициях взора. C его помощью определяется величина угла косоглазия (Кг), как вертикального, так и горизонтального. Также необходимо оценить подвижность обоих глаз. Данные измерения проводятся согласно методике Гиршберга.
5. При лечении бинокулярной диплопии (как комплексном, так и самостоятельном) была использована эластическая призма Френеля (ЭПФ) — это тонкая пластинка из гибкой прозрачной пластмассы-полиуретана. Одна поверхность пластинки гладкая, а вторая выполнена в виде призматического растра. Сила используемых нами призм варьируется от 6 до 30 призменных диоптрий (ΔД). Толщина данной призмы не превышает 1 мм. Данная призма отклоняет ход лучей в сторону основания призмы, благодаря чему смещает изображение предметов к своей вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного глаза от общей точки фиксации.
6. Проводится подбор ЭПФ нужной силы, с учетом 1° = 1,75ΔД.
7. ЭПФ, соответствующая по силе величине косоглазия, устанавливается перед глазом основанием, обращенным в сторону, противоположную направлению косоглазия.
Угол оси аппликации ЭПФ выражается в градусах (для удобства, так как данной призмой возможно компенсировать не только горизонтальную, но и вертикальную и смешанную девиацию).
8. Оценивается угол косоглазия во всех позициях взора с учетом установленной ЭПФ (возможна полная или частичная компенсация данной призмой).
9. Подбор проводится под контролем кавер-теста и четырехцветного теста Уорта.
10. Аппликация ЭПФ на внутреннюю поверхность очковой линзы (предварительно обезжиренной мыльным или спиртовым раствором) под струей теплой воды.
11. Оценка субъективной переносимости пациентом данной коррекции (в течение 10 минут).
12. За пациентами осуществляется динамический контроль в условиях постоянного ношения ЭПФ и при необходимости выполнения позиционных тренировок (если двоение компенсировано ЭПФ не полностью).
13. Проводится оценка получаемых результатов с интервалами (1, 2, 3 месяца и каждые 3 месяца) с возможным внесением корректировок в силу апплицируемых призм.

Результаты
Из общего числа пациентов (158 человек), обследованных по поводу жалобы на двоение, бинокулярная диплопия выявлена лишь у 101 (64%). У остальных 36% больных диагностирована монокулярная диплопия различного генеза (7,6%) и псевдодиплопия вследствие неоткоррегированных рефракционных проблем (28,5%).
Полученные результаты свидетельствуют о важности внедрения представленного алгоритма диагностики пациентов с подобной жалобой в клиническую практику. Это позволяет дифференцировать причины и заболевания, которые могут приводить к появлению диплопии и, как следствие, выбрать правильную лечебную тактику. Всем обследованным пациентам было рекомендовано лечение:
1. Пациентам с монокулярной диплопией было рекомендовано устранить причину, которая ее вызвала.
2. Подбор очковой или контактной коррекции для пациентов с псевдодиплопией (анизоейконией).
3. Назначение призматической коррекции в качестве подготовительного этапа хирургического лечения косоглазия или самостоятельного вида помощи для пациентов с бинокулярной диплопией.
Клинические примеры: 1. Пациент Б., 70 лет.
Диагноз: Начальная старческая катаракта обоих глаз. Простой гиперметропический астигматизм правого глаза. Сложный прямой миопический астигматизм левого глаза.
Неаккомодационная альтернирующая интропия, приобретенная.
Обратился с жалобами на двоение.
Подвижность обоих глаз в полном объеме.
Угол Кг в очках с ЭПФ силой 6ΔД основанием 0° (основание к виску) перед левым глазом — 0°.
Субъективно, двоение компенсировано полностью.
В динамике через месяц: субъективно на фоне ношения очков с ЭПФ двоение отсутствует, объективно угол Кг без очковой коррекции прежний. Рекомендовано продолжить ношение очков с ЭПФ с дальнейшим динамическим контролем.
2. Пациентка А., 70 лет.
Диагноз: Артифакия обоих глаз. Миопия высокой степени осевая обоих глаз. Неаккомодационная альтернирующая интропия с вертикальным компонентом, с превалированием левого глаза, приобретенная.
Обратилась с жалобами на двоение, возникшее после двусторонней экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией искусственной оптической линзы.
Подвижность: ограничено отведение и поднимание обоих глаз.
Угол Кг в очках с ЭПФ силой 30ΔД основанием 0° (основание к виску) перед левым глазом — 0°.
Двоение полностью компенсировано.
Проводились регулярные динамические осмотры, сила ЭПФ не менялась, субъективно пациентка коррекцией довольна, двоение полностью компенсировано очками с призматической коррекцией.
В динамике через 4 месяца: Учитывая уменьшение угла Кг без очковой коррекции, планируется уменьшение силы призматической коррекции с дальнейшим динамическим контролем.

Выводы
1. Коррекция бинокулярной диплопии эластическими призмами Френеля является в первую очередь паллиативным методом в комплексном лечении косоглазия.
2. Этот метод позволяет повысить качество жизни пациентов, устранить их основную жалобу и подготовить к этапу хирургического лечения для полного устранения проблемы.
3. Коррекция ЭПФ очень важна для пациентов, категорически отказывающихся от хирургического лечения. Для них данный метод является основным в борьбе с диплопией.
4. В некоторых случаях данная методика может быть использована в качестве самостоятельного, а не подготовительного вида помощи.
Это определяется в ходе динамического наблюдения за пациентами, строго индивидуально и в течение длительного периода.