Анализ эффективности имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы в комплексе реконструктивно- восстановительной хирургии глаз с аниридией

    Аниридия и грубые дефекты радужной оболочки – тяжелые состояния глаз, при которых ввиду отсутствия физиологической диафрагмы поток света ослепляет пациента и не позволяет ему осуществлять фокусировку изображений. Помимо этого, отсутствие анатомической разделительной преграды между передним и задним отрезками глаза способствуют нарушениям гидродинамики. Обширные дефекты радужки или полная аниридия могут также способствовать развитию дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, кистозного макулярного отека и других осложнений [1-3]. Соответственно, при этой патологии резко снижено качество жизни из-за светорассеяния, мучительной светобоязни, низкой остроты зрения.

    Частота врожденных дефектов радужной оболочки, вплоть до полной аниридии, составляет 0,001-0,002%. При этом врожденная аниридия часто сочетается с поражением хрусталика [5]. Кроме того, нарушения целостности радужной оболочки с повреждением хрусталика являются исходом проникающих ранений и контузий глаза.

    Их лечебная и функциональная реабилитация представляет важную социальную проблему. В последние годы при данных состояниях стали имплантировать искусственную иридохрусталиковую диафрагму (ИХД) Репер-НН. Данная модель ИХД была разработана в 2004 г. совместными усилиями сотрудников Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» и ООО «Репер-НН».

    Данная модель ИХД представляет собой монолитную гибкую пластинку округлой формы из полиоксипропилена, состоящую из оптической и гаптической частей. Оптическая прозрачная часть имеет диаметр 3,5 мм, гаптическая часть в виде кольца, окрашенного в цвета, имитирующие рисунок радужной оболочки [3, 4]. Гаптическая часть имеет пять опорных элементов. Общий диаметр ИХД составляет 13,5 мм, что позволяет имплантировать ее в цилиарную борозду с одномоментным подшиванием, или же, при сохранности капсульного мешка хрусталика, дает возможность, обрезав опорные элементы ИХД непосредственно перед имплантацией, имплантировать ее как искусственный хрусталик.

    Ее имплантация позволяет создать преграду световому потоку к заднему отрезку глаза, тем самым предохранить сетчатку от излишнего засвета, уменьшить сферические и хроматические аберрации, увеличить глубину резкости.

    Следует отметить, что подобные оптико-реконструктивные операции с использованием ИХД являются сравнительно сложными, продолжительными и травматичными. Поэтому их применение в российских клиниках еще очень ограничено, хотя потребность в данной технологии высока. В нашей клинике имплантация ИХД «Репер» выполняется с 2005 г.

    Цель – анализ клинической эффективности оптико-реконструктивных операций в глазах с врожденной и приобретенной аниридией с применением ИХД.

    Материал и методы

    Всего было прооперировано 14 глаз (13 пациентов). Женщин было 5, мужчин – 8. Их возраст варьировал от 24 до 56 лет. Из них в 3 глазах имела место врожденная аниридия в сочетании с врожденной катарактой (2 мужчин: 24 года и 41 год). Ранее оба пациента были прооперированы по поводу ювенильной глаукомы (на момент операции ВГД было стойко компенсировано).

    В 11 глазах с посттравматической аниридией радужная оболочка отсутствовала полностью или почти полностью (в 2-х случаях – остатки вдоль лимба в виде серпа протяженностью 1-2 мм). Кроме того, в 3 глазах посттравматическая аниридия сочеталась с осложненной грыжей стекловидного тела с витреофиксацией в рубцах роговицы, в 7 глазах – с неполной авитрией, в 7 глазах – с послеоперационной афакией, в 4 – с травматической катарактой.

    Все пациенты с афакией жаловались на выраженную светобоязнь, невозможность выйти на улицу без солнцезащитных очков. У пациентов с катарактой острота зрения была низкой и не превышала 0,2.

    Оптико-реконструктивные операции проводились нами одномоментно и помимо имплантации ИХД включали следующие элементы реконструкции: в 3 глазах с катарактой была предварительно проведена факоэмульсификация; в 4 глазах с обширными синехиями – синехиотомия, в 3 глазах с осложненной грыжей стекловидного тела – передняя витрэктомия. В 4 глазах проводилась только имплантация ИХД с ее подшиванием.

    Все операции осуществлялись через корнеосклеральный тоннельный разрез 5-6 мм с предварительной отсепаровкой коньюнктивального лоскута. В случаях, где первым этапом выполнялась факоэмульсификация, операция начиналась с формирования корнеосклерального тоннеля 2,2 мм с последующим его расширением. Имплантация ИХД осуществлялась с помощью пинцета, сложив ее предварительно пополам.

    В большинстве случаев ИХД затем подшивалась транссклерально в проекции иридоцилиарной борозды полипропиленовой нитью 10-00. Прошивание через эту зону связано с высоким риском кровотечения (у нас – 5 случаев). Для остановки кровотечения мы создавали кратковременную искусственную внутриглазную гипертензию.

    Следует отметить, что сложность имплантации ИХД в немалой степени обусловлена ее большими размерами и монолитной конструкцией (сравнительно с традиционными эластичными ИОЛ).

    Мониторинг пациентов в послеоперационном периоде проводился каждые 3 мес. в течение 1 года. Критериями эффективности лечения явилось устранение светобоязни, стабильность положения ИХД, повышение остроты зрения.

    Результаты и обсуждение

    В 3 глазах с врожденной аниридией ИХД имплантировалась непосредственно в капсулу хрусталика без подшивания, поскольку капсульный и связочный аппарат хрусталиков в этих глазах был сохранен. В 11 посттравматических глазах после реконструкции переднего отрезка ИХД подшивалась к склере в 3-х точках.

    Все операции прошли запланировано, интраоперационных осложнений удалось избежать во всех случаях. В первый день послеоперационного периода у 5 пациентов отмечалась умеренная гифема (до 1 мм, не требующая повторного оперативного вмешательства, которая самостоятельно рассосалась за 1-3 дня). В раннем послеоперационном периоде в 6 глазах произошло умеренное реактивное повышение ВГД (до 32 мм рт.ст.). У 5 чел. оно было купировано медикаментозно (в сроки от 7 до 30 дней), с последующей полной отменой гипотензивного режима. Лишь в одном случае стойко повышенного ВГД пришлось выполнить антиглаукомную операцию через 3 мес. после имплантации ИХД.

    В 10 глазах развился реактивный послеоперационный иридоциклит (умеренный болевой синдром, феномен Тиндаля 2-3 ст., перикорнеальная иньекция). Его проявления были купированы во всех случаях местным и внутривенным применением кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов в сроки от 7 до 14 дней.

    Все пациенты были удовлетворены проведенной операцией, поскольку отметили значительное уменьшение либо полное устранение мучительной светобоязни. Хотя при этом острота зрения у 4 пациентов не превысила 0,05; у 9 чел. – от 0,1 до 0,4, что было связано с исходным наличием помутнений и рубцов роговицы в 7 глазах, амблиопии у двух пациентов с врожденной аниридией.

    Лишь у 3 чел. острота зрения значительно повысилась – до 0,5-0,8, хотя исходно в одном глазу была лишь правильная светопроекция, в двух глазах – до 0,3 с коррекцией.

    Спустя год все глаза выглядели интактными, положение ИХД было правильным, стабильным, без признаков смещения. Уровень ВГД соответствовал значениям 20-21 мм рт.ст. Ни один пациент не жаловался на светобоязнь. У большинства пациентов (11 глаз) острота зрения повысилась на 0,1-0,3 по сравнению с днем выписки.

    Заключение

    Проведенный клинический анализ показал высокую клиническую эффективность имплантации ИХД в комплексе реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза у пациентов с аниридией различного генеза. При сроках наблюдения до 1 года во всех 14 случаях было достигнуто полное устранение светобоязни, повышение остроты зрения, в том числе и за счет улучшения фокусирования изображения. Кроме того, была создана искусственная преграда между передним и задним отрезками глаза, что имеет крайне важное значение для стабилизации положения стекловидного тела и профилактики ретинальных осложнений, создания оптимальных условий для гидродинамики глаза.

    Следует еще раз отметить, что подобная реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза является одной из самых трудоемких в офтальмохирургии и связана с риском различных осложнений. Поэтому далеко не все хирурги охотно овладевают ею. Ввиду этого, мы полагаем, что с учетом достаточно небольшой потребности в подобных хирургических вмешательствах в отдельной клинике (от 3 до 8 в год) следует профилизировать в данном направлении не более 2-3 хирургов и сосредоточить исключительно у них подобных пациентов.

    В эпоху микроинвазивной хирургии мы также полагаем, что необходимо создание подобных моделей, имплантируемых через микроразрезы (2,2-2,5 мм). Это позволит минимизировать как хирургическую травму, так и риск различных осложнений, тем самым повысит предсказуемость лечебной реабилитации данных пациентов.