Анализ эффективности селективной лазерной трабекулопластики.

    Актуальность. Лазерные методы лечения глаукомы активно применяются с середины 20 века. Долгое время аргон–лазерная трабекулопластика (АЛТ) считалась «золотым стандартом» при лечении открытоугольной глаукомы.. Но результаты морфологических исследований, проведенных на глазах после трабекулопластики, показали серьезное повреждение трабекулярной ткани в месте лазерного ожога. В 1995 году Mark A. Latina был предложен новый метод лазерного лечения глаукомы-селективная лазерная трабекулопластика(СЛТ). Техника СЛТ отличается от традиционной аргон-лазерной трабекулопластики (АЛТ) тем, что благодаря короткому времени аппликации, лазерная энергия избирательно воздействует на пигментные клетки и вызывает интенсивную продукцию медиаторов воспаления, активизируются макрофаги, обеспечивающие фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани и металлопротеазы, участвующие в ремоделировании межклеточного матрикса. При гистологическом изучении тканей после СЛТ не обнаруживается термического повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы и коллагеновых волокон. Именно отсутствие рубцевания в дренажной зоне позволяет выполнять СЛТ неоднократно, что является его преимуществом перед АЛТ.

    Цель нашей работы - оценить эффективность СЛТ у пациентов с разными формами глаукомы, применяющих гипотензивную терапию и определить показания к СЛТ в клинической практике

    Материал и методы. В рамках клинического исследования был проведен ретроспективный анализ эффективности СЛТ на 132 глазах у 132 пациентов (средний возраст больных 62,6 года), ранее не оперированных. Период наблюдения за пациентами после проведения СЛТ составил 12 месяцев. Под наблюдением находились 60 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (60 глаз 45,4%), 26 пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (26 глаз ,19,7%), 28 пациентов с пигментной глаукомой (28 глаз.21,2%) и 18 пациентов со смешанной глаукомой (18 глаз ,13,6%). Всем пациентам с пигментной глаукомой перед СЛТ была проведена лазерная иридотомия, а пациентам со смешанной глаукомой выполнена лазерная иридотомия с гониопластикой. Среди обследуемых пациентов начальная стадия глаукомы была выявлена на 77 глазах (58,3%), развитая стадия - 44 глаза (33,3%) и далекозашедшая стадия была верифицирована на 11 глаз (8,3%). В исследуемой группе было мужчин 37,1%, женщин 62,8%. Все пациенты на момент проведения СЛТ применяли местно гипотензивные капли, 32 человека (32 глаза) находились на монотерапии, а 80 пациентов (100 глаз) использовали комбинацию гипотензивных капель.

    Результаты. После СЛТ ни у одного пациента не наблюдалось реактивной гипертензии или воспалительной реакции. Анализ динамики ВГД после СЛТ показал достоверное его снижение по сравнению с исходным уровнем ВГД независимо от стадии глаукомного процесса. К окончанию периода наблюдения у пациентов с начальной стадией глаукомы ВГД в среднем снизилось на 5,1 мм рт ст (на 20,7% от исходных цифр), с развитой стадией – на 6,3 мм рт ст (на 25,7% от исходных цифр) и что особенно важно, на 6,8 мм рт ст (31 % от исходных цифр) у пациентов с далекозашедшей стадией болезни. У больных с первичной открытоугольной глаукомой и смешанной глаукомой достоверное снижение офтальмотонуса происходило на всех этапах обследования-через трое суток, через 1 месяц, через 6 месяцев и через год после СЛТ. Через 1 год ВГД у пациентов с ПОУГ снизилось на 5,5 ±1,32 мм рт ст (23 %) по сравнению с исходными цифрами, а больных со смешанной формой глаукомы- на 5,5± 1,5 мм рт ст (22,8 %). В период наблюдения после 6 месяцев с момента выполнения СЛТ до 1 года, в связи с приростом офтальмотонуса и отсутствием ВГД цели, повторная СЛТ была выполнена в 15% случаев первичной открытоугольной глаукомы, но подавляющему большинству больных (75 %) удалось сохранить гипотензивный эффект без повторных лазерных и хирургических вмешательств. В этот же промежуток времени пациентов со смешанной формой болезни антиглаукомная операция понадобилась 34 % больных к концу года наблюдения, в 14 % случаев для снижения офтальмотонуса потребовалась повторная СЛТ. В группе больных с пигментной и псевдоэксфолиативной глаукомой было отмечено достоверное снижение ВГД через трое суток (30 % 32 %), через 1 месяц (24% и 25,5 %), через 6 месяцев от исходного, но при контрольном осмотре в промежутке между 6 месяцами и годом после СЛТ ВГД вновь повысилось практически до исходных цифр. К концу года наблюдения 88% больных псевдоэксфолиативной глаукомой были прооперированы, а в группе с пигментной глаукомой – 64 % пациентов. Во всех группах больных прогрессирования глаукомной оптиконейропатии за период наблюдения не было, что подтверждалось данными статической автоматизированной периметрии.

    Заключение. Селективная лазерная трабекулопластика безопасный и эффективный метод лечения различных форм глаукомы. СЛТ может быть одинаково рекомендована для лечения начальной, развитой и далекозашедшей стадий глаукомы и как альтернатива хирургическому лечению при невозможности оперативного вмешательства.