В настоящее время отмечается активное совершенствование микрохирургической техники и оборудования, внедрение оптических обзорных систем, использование различных эндоосветителей, тампонирующих веществ, витреоретинальных красителей, эндолазерных зондов. Все это предъявляет более высокие требования к результатам хирургического лечения.
Важной проблемой хирургии регматогенной отслойки сетчатки остается восстановление зрительных функций, которое не всегда соответствует достигнутому анатомическому результату. После успешной операции пациенты предъявляют жалобы не только на невысокую остроту зрения, но и на искажения и дефекты в поле зрения, что существенно снижает качество жизни.
Рис. 3. Пациентка из группы 1, относительные и абсолютные скотомы
Рис. 4. Пациент из группы 2, остатки эпиретинального фиброза
Цель — оценить и проанализировать изменения макулярной области у пациентов после успешной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки.
Материал и методы
В данную работу вошли 18 пациентов (18 глаз). Среди пациентов было 8 мужчин (44%), 10 женщин (56%). Возраст пациентов варьировал от 38 до 73 лет и в среднем составил 58 лет. Оперативное лечение — от 6 до 20 мес. назад.
У всех пациентов в анамнезе была первичная регматогенная отслойка сетчатки с захватом макулярной области. Все пациенты перенесли успешную витреоретинальную хирургию и при офтальмоскопии не имели видимых грубых изменений макулярной области. Рецидивов в послеоперационном периоде не было. Все пациенты с псевдофакией. Критериями исключения являлись: макулярная патология в анамнезе, сахарный диабет, глаукома, астигматизм свыше 2 диоптрий.
Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование: визометрия вдаль и вблизи, авторефрактометрия, тонометрия, фундус-фото, тест Амслера, биомикроскопия, прямая и непрямая офтальмоскопия, периметрия.
Изменения макулярной области оценивались на оптическом когерентном томографе RTVue-100 . На томограммах оценивали толщину сетчатки, наличие эпиретинальной мембраны, кист, состояние слоя нервных волокон (NFL), внутренней пограничной мембраны (ВПМ), наружного ядерного слоя, слоя наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS), слоя пигментного эпителия. Оценивали порог световой чувствительности, расположение точки фиксации и стабильность фиксации на фундус-микропериметре MAIA .
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (9 чел., 50%) вошли пациенты с жалобами на метаморфопсии: изменение масштаба, искажение предметов, искривление букв при чтении. Во второй группе (9 чел., 50%) были пациенты с отсутствием данных жалоб.
Результаты и обсуждение
Результаты представлены в табл. 1, 2.
Остатки эпиретинальной ткани обнаружены в 78% случаев, из них в 22% был выявлен эпиретинальный фиброз с тракционным компонентом. Нарушения линии IS/OS обнаружены в 78% случаев (рис. 1). У пациентов, у которых производился пилинг ВПМ во время операции, обнаружены дефекты слоя нервных волокон (33%) (рис. 2). Относительные скотомы обнаружены у 78% пациентов, абсолютные — в одном случае, что составляет 11% (рис. 3). По длительности существования отслойки сетчатки пациенты распределились следующим образом: 1 неделя — 11%, до двух недель — 45%, до 3 недель — 22%, 2 мес. — 11%, 6 мес. — 11%.
У всех пациентов 2 группы отсутствуют дефекты линии IS/OS. У пациентов, у которых производился пилинг ВПМ во время операции, обнаружены дефекты слоя нервных волокон (22%). Остатки эпиретинальной ткани в зоне парафовеа и перифовеа без тракционного компонента обнаружены в 89% случаев (рис. 4). Скотомы не обнаружены ни в одном случае. По длительности существования отслойки сетчатки пациенты распределились следующим образом: 1 неделя — 11%, до двух недель — 67 %, 1 мес. — 22%.
Основной причиной метаморфопсий у пациентов является повреждения фоторецепторов. Известно, что при отслойке сетчатки неблагоприятные условия включают, прежде всего, гипоксию, гипогликемию, обусловленные физическим удалением сетчатки от источника ее кровоснабжения [Lewis G.P., Linberg K.A., Mervin K., 2002] и, возможно, от жизненно необходимых для нормального функционирования биологических факторов, секретируемых ретинальным пигментным эпителием в нормальной сетчатке. При этом наиболее уязвимыми к гипоксии, по данным многих авторов, являются фоторецепторы.
Выводы
1. Основной причиной метаморфопсий у пациентов является повреждения фоторецепторов.
2. Наличие остатков эпиретинального фиброза в зонах парафовеа и перифовеа, без тракционного компонента, не является ведущей причиной жалоб пациента на метаморфопсии.
3. Удаление внутренней пограничной мембраны в макулярной области во время оперативного лечения отслойки сетчатки приводит к механической травме с возникновением дефектов слоя нервных волокон, что может отражаться на состоянии зрительного нерва.
4. Необходимы дальнейшие исследования по выявлению степени повреждения макулярной области как в результате наличия отслойки сетчатки в центральной зоне, так и в результате механической травы во время оперативного лечения.
