Анализ клинической рефракции после лазерной экстракции осложненной катаракты Nd:YAG-лазером с длиной волны 1,44 мкм на глазах, перенесших эндовитреальные вмешательства

    Лазерная экстракция катаракты внедрена в клиническую практику отечественными учеными в 1997 г. Она используется в России, Украине, Киргизии, на Кипре. Технология Nd:YAG-лазера с уникальной длиной волны 1,44 мкм дает возможность проводить разлом ядра без дополнительных инструментов, полное разрушение ядра хрусталика происходит под действием только лазерной энергии, благодаря механизму «хрупкого раскалывания» [1]. При этом давление на связочный аппарат глаза отсутствует, что весьма актуально в случае авитреального глаза. Глазное яблоко после эндовитреальных вмешательств имеет ряд анатомических особенностей. Отсутствие стекловидного тела приводит к углублению передней камеры глаза, излишней подвижности иридохрусталиковой диафрагмы во время экстракции катаракты. Выше перечисленные особенности авитреального глаза затрудняют процесс операции, могут привести к серьезным осложнениям [5].

    Прогнозирование рефракционного результата после удаления катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) после субтотальной витрэктомии становится неотъемлемым условием наиболее полной реабилитации пациента.

    Существует дискуссия относительно выбора тактики хирургии катаракты на различных этапах хирургического лечения отслойки сетчатки. Есть мнение, что одномоментное удаление начальной катаракты на этапе первичной витрэктомии сокращает общее количество оперативных вмешательств, количество осложнений и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациентов [3]. Однако в клинической практике далеко не всегда офтальмохирурги проводят сочетанную экстракцию катаракты с субтотальной витрэктомией при прозрачном хрусталике. Часто экстракция катаракты выполняется в отдаленные сроки на уже измененном глазном яблоке без стекловидного тела.

    Из зарубежных литературных источников известно, что после комбинированной факоэмульсификации катаракты и субтотальной витрэктомии полученная клиническая рефракция отклоняется от ожидаемой в сторону миопии [8, 9, 11]. В литературе отсутствуют данные о клинической рефракции после лазерной экстракции катаракты, выполненной на авитреальных глазах.

    Цель — оценить рефракционные результаты после лазерной экстракции катаракты Nd:YAG-лазером 1,44 мкм с имплантацией ИОЛ на авитреальных глазах.

    Материал и методы

    Объектом клинического наблюдения явились 29 пациентов после лазерной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на авитреальных глазах. Операции были выполнены через 12-18 мес. после проведения субтотальной витрэктомии по поводу макулярных разрывов. В исследование не были включены пациенты с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и газовоздушной смесью. Лазерная экстракция катаракты выполнялась на приборе «РакотVI» Nd:YAG-лазером с длиной волны 1,44 мкм. Средний возраст пациентов составил 63±2 года, 12 мужчин, 17 женщин. Во всех случаях имплантировали ИОЛ («AcrySof SN60AT», США) с А-константой 118,4.

    Всем пациентам рассчитывали оптическую силу интраокулярной линзы на эмметропию. Использовали данные авторефрактометрии, кератометрии (Topcon KR 8800, Япония), величину передне-задней оси глаза («Ophthalmoscan» модель-200 фирмы «Sonometrics Systems Inc.», США) по стандартной методике в А-режиме. Все операции выполнены одним хирургом. Послеоперационная оценка рефракционного эффекта операции проводилась в сроки от 1,5 до 2-х мес. Проведен сравнительный анализ величины передне-задней оси глаза до и после проведения эндовитреальных вмешательств, а также после экстракции катаракты. Кроме того, было выполнено математическое моделирование расчета ИОЛ на эмметропию в авитреальном глазу после выполнения лазерной экстракции катаракты для сравнения фактически полученного результата с предварительными расчетами и определения погрешности в расчете. Статистическая обработка материала и математическое моделирование расчетов выполняли в отделе научно-математического обеспечения ФГБУ «МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова» (руководитель Бессарабов А.Н.) с использованием методик расчета MIKOF/ALF, SRK/T, Holladay 1, HofferQ. В расчеты закладывали исходные данные кератометрии, сфероэквивалента рефракции, длины глаза, а также те же данные, измеренные после операции с добавлением значения оптической силы имплантированной ИОЛ.

    Результаты и обсуждение

    В наших исследованиях все операции по удалению хрусталика на авитреальных глазах прошли без осложнений как во время, так и в послеоперационном периоде. Во всех случаях имплантировали мягкую интраокулярную линзу через роговичный доступ 1,8 мм. В послеоперационном периоде было 3 случая иссечения фиброзированной центральной части задней капсулы.

    Характеризуя особенности нового вида энергетической хирургии лазерной экстракции катаракты в авитреальных глазах, можно отметить, что при проведении лазерной операции нет столь резкого углубления передней камеры и той избыточной подвижности задней капсулы глаза вместе со всей иридохрусталиковой диафрагмой, как это описывают авторы исследований ультразвуковой факоэмульсификации катаракты [4-7, 10]. Это можно объяснить тем, что при проведении лазерной операции нет сильной отталкивающей акустической волны, меньше ирригационный поток жидкости. Если в процессе операции в авитреальных глазах резко углубляется передняя камера под силой гидравлического и энергетического воздействия, то в послеоперационном периоде, напротив, отмечается уменьшение глубины передней камеры глаза. На наш взгляд этот факт является одной из причин усиления послеоперационной рефракции глаза в сравнении с расчетной ожидаемой рефракцией.

     В нашем исследовании при расчете послеоперационной рефракции глаза после проведения лазерной экстракции катаракты с введением ИОЛ на авитреальных глазах планировалось задать миопию слабой степени в пределах -0,42±0,15 дптр. Фактически полученная рефракция глаза оказалась сильнее расчетной. Средние значения полученной рефракции -0,64±0,20 дптр статистически достоверно отличаются от запланированной рефракции в среднем на -0,22 дптр. Математическое моделирование желаемого рефракционного результата операции, выполненное нами «post factum» с использованием разных современных формул (MIKOF/ALF, SRK/T, Holladay 1, HofferQ), констатирует необходимость введения соответствующей поправки для получения желаемого результата.

    Полученные нами данные об усилении фактической клинической рефракции в авитреальных глазах после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ согласуются с другими наблюдениями о миопическом сдвиге клинической рефракции после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов после субтотальной витрэктомии.

    Для минимизации вероятности рефракционной ошибки Пантелеев Е.Н. предлагает использовать модифицированное значение А-константы для расчета оптической силы ИОЛ в случае авитрии: Ам=А-0,9 [2].

    В связи с тем, что в некоторых зарубежных литературных источниках сдвиги в ожидаемой клинической рефракции после комбинированной ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и субтотальной витрэктомии предположительно объясняются изменением длины передне-задней оси глаза после субтотальной витрэктомии [8, 9, 11], мы решили получить собственные данные по этому вопросу.

    Проведенные нами измерения длины ПЗО глазного яблока до витреального вмешательства в среднем были равны 23,42±1,2 мм, а через 12-18 мес. после субтотальной витрэктомии в этой же группе пациентов — в среднем 23,40±1,2 мм. Разница статистически не значимая. Измерения, выполненные после экстракции катаракты, не выявили новых изменений.

    В исследованиях Shioya et al. в группе из 36 пациентов была проведена комбинированная экстракция катаракты и субтотальная витрэктомия. Клиническая рефракция через 1 мес. после операции имела миопический сдвиг в среднем на -0,5 дптр, в отличие от группы пациентов, где была проведена только факоэмульсификация катаракты. Авторы считают, что миопический сдвиг происходит из-за смещения ИОЛ вперед [9].

    На наш взгляд вероятной причиной появления незначительной миопии и несовпадения силы ИОЛ со стандартными расчетами в авитреальных глазах могут быть и другие факторы или их сочетание. Например, изменения в толщине и конфигурации макулярной зоны сетчатки при авитрии, изменение преломляющей способности авитреальной полости глаза, изменение формы задней капсулы хрусталика при отсутствии физиологически необходимой опоры на стекловидное тело, смещение вперед экватора капсульного мешка хрусталика и др. Это требует проведения дальнейших исследований.

    Вывод

    После проведения лазерной экстракции катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ на глазах, перенесших эндовитреальные вмешательства, имеет место смещение послеоперационной клинической рефракции в сторону усиления. При расчете оптической силы интраокулярной линзы для авитреального глаза необходимо вносить поправку с учетом сдвига значения послеоперационной клинической рефракции в сторону миопии в пределах 0,5-1,0 дптр.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- М., 2013.- С. 23-28.