Анализ результатов одномоментных комбинированных вмешательств при патологии роговицы и хрусталика

    Многочисленные исследования в рамках ВОЗ по состоянию здоровья населения и распространенности слепоты в мире свидетельствует о наличии 60 миллионов больных, у которых слепота явилась следствием различных патологических процессов роговицы, что привело к развитию бельм и стойких ее помутнений. По данным ряда авторов, от 40 до 60% этих больных имеют и сопутствующую патологию глазного яблока. Наиболее часто патология роговицы сочетается с патологией хрусталика в виде катаракт различной этиологии, а также с послеоперационной афакией или артифакией [2, 6-8, 13].

    При операции сквозной кератопластики (СКП) имеются возможности доступа к структурам передней, задней и стекловидной камер глаза, что позволяет не только восстановить прозрачность роговицы и выполнить экстракцию катаракты, имплантировать ИОЛ, осуществить, при необходимости, вторичную имплантацию при афакии, замену ИОЛ при артифакии, т.е. произвести реконструкцию всего диоптрийного аппарата глаза с получением после операции необходимой клинической рефракции [2, 6, 9-11, 13].

    Цель – изучение и анализ биологических, оптических и рефракционных результатов оперированных больных с патологией роговицы и хрусталика, которым выполнена в качестве базовой операции одномоментная сквозная кератопластика, сочетающаяся с реконструкцией диоптрийного аппарата глаза.

    Материал и методы

    Проведен анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов оптико-реконструктивных вмешательств на базе одномоментной сквозной кератопластики при хирургическом лечении 182 больных в возрасте от 38 до 83 лет с патологией роговицы и хрусталика. В качестве контроля произведено ретроспективное изучение аналогичной группы этапно оперированных больных.

    У 42,9% больных патологические изменения роговицы и хрусталика развились вследствие травматических повреждений органа зрения (ранений, контузий и ожогов). В 40,1% причиной нарушения прозрачности роговицы были послеоперационные изменения роговицы в виде эндотелиально-эпителиальной дистрофии у больных с афакией и артифакией. У 17% больных изменения роговицы и хрусталика были следствием врожденных, дистрофических и перенесенных воспалительных заболеваний глаза.

    Предоперационное обследование предполагало достоверное определение остроты зрения, уровня внутриглазного давления, поля зрения, показателей состояния преломляющих сред и зрительно-нервного аппарата с целью надежного прогнозирования зрительных функций пораженного глаза. При необходимости проводились клинико-биохимические и иммунологические исследования с коррекцией найденных нарушений [1-3, 7, 11, 13].

    При визометрии была установлена острота зрения до 0,05 у 56,6% больных, зрение – от 0,06-0,09 у 26,4%. Острота зрения более 0,1 зарегистрирована в 17% случаев. Расчет рефракционных результатов при интраокулярной коррекции афакии проводили по адаптированным компьютерным программам для получения нужной рефракции [10, 13].

    Во всех операциях использовали свежие неконсервированные кератотрансплантаты доноров, взятых через 10-14 часов с момента констатации смерти [1, 7, 8, 10, 12]. Качество кератотрансплантатов оценивали методом бесконтактной зеркальной биомикроскопии на приборе марки SP-1000 фирмы «TOPCON» и E-3000 «TOMEY» (Япония). Критерием пригодности донорских роговиц считали ПЭК>2000 кл. в 1 кв. мм.

    Взятие сквозного кератотрансплантата и формирование трепанационного ложа осуществляли со стороны переднего эпителия. Использовали трепаны с закрытым каналом диаметром 7-9 мм. Фиксировали трансплантат непрерывным обвивным синтетическим швом 10-0.

    Экстракцию катаракты выполняли в основном экстракапсулярным способом, коррекцию афакии осуществляли преимущественно с помощью отечественных эндокапсулярных интраокулярных линз моделей Т-26 и Т-26М «Петербургский стандарт». Удаление и замену различных моделей дислоцированных зрачковых и переднекамерных ИОЛ выполняли по разработанным нами ранее методикам с капсульной и ирискапсульной фиксацией ИОЛ в задней камере глаза [13]. Интракапсулярное удаление люксированных хрусталиков осуществляли криометодом и имплантировали модифицированную модель ИОЛ Т-26М «Петербургский стандарт» с шовной фиксацией в бороздке ресничного тела [4, 5, 7, 8, 12, 13].

    Всему контингенту больных под общим обезболиванием одномоментно были выполнены без операционных осложнений операции сквозной субтотальной кератопластики с реконструкцией диоптрийного аппарата глаза. Разновидности выполненных операций были следующие: СКП с интракапсулярной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ – 15; СКП с экстракапсулярной экстракцией катаракты имплантацией ИОЛ – 107; СКП с удалением и заменой ИОЛ – 37; СКП имплантацией ИОЛ в афакичный глаз – 16; СКП с шовной фиксацией дислоцированной ИОЛ – 4; СКП с транспозицией зрачковой интраокулярной линзы в заднюю камеру – 3.

    Результаты и обсуждение

    Были зарегистрированы следующие послеоперационные осложнения: вторичная катаракта – 28,6%; болезнь трансплантата – 5,4%; иридоциклит – 3,8%; децентрация интраокулярной линзы – 2,2%; гифема – 1,6%; повышение офтальмотонуса (у больных с нормальным ВГД до операции) – 1,6%; гемофтальм – 0,5%.

    Результаты вмешательств на основе сквозной кератопластики были прослежены в сроки от 1 года 12 лет. Оптические результаты: острота зрения до 0,05 установлена у 15,4% больных, соответственно 0,06-0,09 – 18,7%, 0,1-0,4 – 46,7%, более 0,5 – у 19,2% больных. Биологические результаты: прозрачное приживление трансплантата – 85,8%, непрозрачное – 14,2%. Рефракционные результаты: эмметропия установлена в 75,9%, миопия – 12,1%, гиперметропия – 6%, астигматизм более 3,0 дптр – 6%. Наилучшие оптические результаты отмечены у больных с первичными дистрофиями роговицы и осложненными катарактами. Средний уровень остроты зрения через 3 года после операции составил 0,38±0,025. У 23,6% больных с вторичной катарактой через 1 год после операции произведена щадящая IAG-лазерная дисцизия.

    Выводы

    1. Проведенное изучение ближайших и отдаленных биологических, оптических и рефракционных результатов одномоментных операций реконструкции диоптрийного аппарата глаза при хирургическом лечении больных с патологией роговицы и хрусталика показало возможность реального повышения клинической эффективности у оперированных больных.

    2. Сравнительный анализ полученных в отдаленном периоде функциональных результатов показал, что они вполне сопоставимы с результатами вмешательств, проводимых поэтапно (Р?0,05).