Анестезиологическое обеспечение при сквозной кератопластике

    Актуальность. Заболевания роговой оболочки в общей структуре глазной патологии составляют около 35 % и являются социально значимой проблемой, так как поражают в основном трудоспособное население. По данным Всемирной организации здравоохранения среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место. Каждый пятый пациент, нуждающийся в офтальмологической помощи, имеет дистрофические, воспалительные или травматические поражения роговицы. Методом выбора анестезии при выполнении сквозной кератопластики является общая ингаляционная анестезия. Адекватное анестезиологическое пособие, обеспечивающее длительную неподвижность пациента, контроль ВГД, надежное предупреждение сокращений орбитальных мышц, кашлевого и рвотного рефлексов, является необходимым слагаемым успеха.

    Современный мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли в хирургии в настоящее время занимает все более прочные позиции в практической анестезиологии. Он основан на необходимости торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения, которые включают в себя сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС, реагирующих на повреждающее воздействие. Основываясь на этих требованиях, мы используем сочетание наркоза севораном с регионарной анестезией, а также НПВС как ингибиторов «кининового каскада» и парацетамола, как препарата центрального антиноцицептивного действия.

    Цель: Оценить эффективность мультимодальной методики анальгезии как компонента сочетанной анестезии на основе севорана при сквозной кератопластике.

    Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 23 пациента в возрасте 48±17 лет (мужчин – 14, женщин – 9). Функциональное состояние больных соответствовало: I классу АSA – у 2 (8,6 %), II – у 8 (35 %), III – у 13 пациентов (56,4 %). Всем пациентам в предоперационной палате за 30 минут до операции вводили ксефокам 8 мг в/в, транексам 500 мг. в/в, выполнялась блокада крыло-небного узла (лидокаин 5 % 2мл+наропин 0,75 % – 2 мл). В операционной – премедикация дормикумом 5мг в/в, индукция севораном по методике VIMA с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6-8 % севорана, после постановки ларингеальной маски (ЛМ) поддержание наркоза севораном 2,0-2,5 % аппаратом Infinity Fabius Dr ger при сохраненном спонтанном дыхании. За 30 минут до окончания операции вводили в/в Ифимол 1 гр. (парацетамол). ЛМ удалялась по окончании операции. Интраоперационную инфузионную терапию проводили с учетом показателей АД, ЧСС. Инфузионная поддержка осуществлялась кристаллоидами. На этапах анестезии регистрировали t, АД, ЭКГ, ЧСС, SpO2, FIO2, iCO2, etCO2, ЧДД, концентрацию севорана на вдохе и выдохе, с помощью монитора Infinity Vista XL Dr ger. Продолжительность операций составила в среднем 90±40 мин. Начиная с момента пробуждения, проводили оценку болевых ощущений по шкале вербальных ощущений ШВО, где 0 – боли нет, 1 балл – слабая боль при движении, 2 балла – слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла – умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла – сильная боль в покое и очень сильная боль при движении.

    Послеоперационное обезболивание проводилось по принципу упреждающей анальгезии.

    Результаты и обсуждение. Течение анестезии и раннего послеоперационного периода характеризовалось стабильностью гемодинамики без достоверных колебаний АД, ЧСС. Озноба и ажиотации отмечено не было. Патологических окулогастральных и окулокардиальных рефлексов не возникло.

    Качество обезболивания было хорошим, средний балл по ШВО – 1,7 баллов через 2 часа после операции, что не превышало 4 баллов, т. е. границы, рекомендованной Европейским обществом регионарной анестезии и лечения боли (ESRA).

    В ходе операции отмечались нормальный офтальмотонус, стабильное состояние внутриглазных структур, что явилось профилактикой угрозы геморрагических осложнений. Проведенное исследование показало, что использование метода сочетанной анестезии севораном делает анестезию более управляемой на фоне сохранения необходимых компенсаторных реакций кровообращения, о чем свидетельствуют показатели гемодинамического профиля на протяжении всей операции. Наша модификация регионарной анестезии, предусматривающая использование двухкомпонентной смеси местных анастетиков с разной длительностью действия (лидокаин и наропин), позволяет достичь эффективной анальгезии в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

    Применение таких компонентов мультимодальной анальгезии, как Ксефокам и Ифимол, создает условия для блокады «кининового каскада» и предупреждения вторичной гипералгезии.

    Выводы

    Сочетанная анестезия севораном с регионарной блокадой крылонебного узла и использование компонентов мультимодальной анестезии (Ксефокама и Ифимола) обеспечивают надежную, безопасную и управляемую анестезиологическую защиту как в интра-, так и в раннем послеоперационном периоде при проведении сквозной кератопластики.