В артифакичном глазу в силу отсутствия способности у искуственного хрусталика менять свою кривизну этот механизм не работает. Тем не менее, как известно из клинической практики, артифакичные пациенты с эмметропической рефракцией не только хорошо видят на разных расстояниях, но нередко и читают без очков. Из этого можно сделать вывод, что артифакичный глаз способен обеспечить зрение на разных расстояниях за счет других механизмов, не связанных с тем, который был открыт Гельмгольцем. Для того, чтобы понять суть этих механизмов, следует критически проанализировать сложившиеся представления о работе аккомодационного аппарата.
В большинстве руководств указывается, что дальнейшая точка ясного зрения, которую эмметропичный глаз видит без включения механизма аккомодации, находится в бесконечности [1]. Aккомодацией называется «способность глаза устанавливаться к лучам света, исходящим из разных точек пространства, ближе его дальнейшей точки» (Н.И. Андогский, 1930) [2]. Соответственно, по мнению М.И.Авербаха, только лучи, исходящие из этой точки, соберутся на сетчатке и дадут ясное изображение. «Без аккомодации глаз видел бы, скажем, луну, но не видел бы предметов, находящихся на конечном расстоянии», – писал Михаил Иосифович Авербах [1].
Из этих представлений можно сделать несколько важных заключений:
1. Аккомодация должна включаться всякий раз при переводе взгляда с луны (по М.И. Авербаху) на горизонт, с горизонта на берег и т.д. Таким образом, аккомодационная мышца должна непрерывно в течение бодрствования находиться в состоянии той или иной степени напряжения.
2. Пресбиопический или артифакичный глаз, лишенный аккомодационной способности в понимании классиков, мог бы четко видеть только в дальнейшей точке ясного зрения, т.е. луну или звезды по Авербаху.
Оба этих заключения, однако, не соответствуют реальности. Во-первых, в организме человека, если исключить сердечную мышцу, практически нет других мышц, которые могли бы непрерывно находиться в состоянии напряжения. Как показано академиком А.В. Лебединским еще в 40-е гг., цилиарная мышца, циркулярное сокращение которой в водной среде требует большой затраты энергии, в состоянии находиться в максимально сокращенном состоянии не более 20-30 минут. Кроме того, необходимость такого непрерывного напряжения противоречит закону естественной экономии, который был сформулирован еще в античный период. «Созданный богами порядок вещей должен подчиняться универсальному закону естественной экономии: в природе нет ничего лишнего или избыточного. Процессы, в ней происходящие, протекают с минимальными затратами» (цит. по A.M. Smith, 1994) [3]. Кроме того, простой расчет показывает, что перевод точки фиксации, например, со 100 метров на 50 от наблюдателя требовал бы изменения аккомодации всего на 0,01 дптр, а со 100 на 200 метров – на 0,005 дптр. Такие величины находятся за пределами возможности измерения, да и сама система аккомодации не может работать с такой точностью.
С точки зрения геометрической оптики оптическая система глаза представляет собой широкоугольный светосильный объектив типа «рыбий глаз» с углом зрения около 150°. Особенностью широкоугольных объективов является их малая чувствительность к дефокусировке.
Если ввести в формулу указанные цифровые значения, получаем в результате 525,45 мм, или 52,5 см. Это и есть расстояние, далее которого все предметы будут казаться резкими при установке глаза на бесконечность.
Отсюда вытекает вывод о том, что так называемая активная аккомодация вдаль вряд ли может существовать, поскольку в ней нет необходимости. Кроме того, само определение термина аккомодация должно быть изменено. На наш взгляд, более адекватно считать, что аккомодация – это процесс временной миопизации глаза для обеспечения ясного зрения на расстоянии ближе гиперфокального.
Рис. 1. Амплитуда движения ИОЛ (VisanteOCT, KarlZeiss) (мм): а) при естественной аккомодации; б) после Тропикамида 1%; в) после Пилокарпина 1%
Рис. 2. Острота зрения вблизи при естественном напряжении и после инстилляции капель: а) при естественном напряжении; б) после Тропикамида 1%; в) после Пилокарпина 1%
Также и в известном руководстве по физиологии зрения R.K. Moses (1981) писал: «Depth of field reduces the necessity for precise accommodation; indeed, the accommodative mechanism is usually exerted only the minimum required for clear vision» [5].
Известный американский офтальмолог и математик, автор популярной формулы для расчета оптической силы интраокулярных линз J. Holladay предложил даже способ коррекции пресбиопии за счет уменьшения диаметра зрачка путем имплантации в толщу роговицы непрозрачного диска с отверстием в центре диаметром 1,6 мм. Этот способ уже успешно апробирован в клинической практике [6].
Цель – выявить факторы, влияющие на способность пациентов с имплантированной сферичной интаокулярной линзы (ИОЛ) видеть вдаль и вблизи и определить степень их влияния.
Материал и методы
Рис. 3. Минимальная аддидация, при которой корригированные вдаль пациенты достигают остроты зрения 0,5 вблизи: а) при естественном напряжении; б) после Тропикамида 1%; в) после Пилокарпина 1%
Рис. 4. Острота зрения вдаль при коррекции вблизи до 0,5: а) до инстилляций; б) после Тропикамида 1%; в) после Пилокарпина 1%
Через 6 мес. после операции производилась оценка остроты зрения вдаль (по Snellen'у), острота зрения вблизи (по Сивцеву-Головину) при коррекции вдаль. Измерялась минимальная аддидация положительными линзами для достижения остроты зрения 0,5 вблизи (L=35 см) и острота зрения вдаль с этой коррекцией (NCDVA). Оценивались диаметр зрачка и амплитуда движения ИОЛ (Visante OCT, Karl Zeiss) в условиях покоя аккомодации, при естественном аккомодационном напряжении, после инстилляции мидриацила 1,0%, а также пилокарпина 1,0%. Производилось исследование аккомодации при зрении вдаль и вблизи путем последовательной дефокусировки на фороптере линзами от +4,0 до -4,0 дптр.
Критериями исключения в данном исследовании были интра- и послеоперационные осложнения, сопутствующий диагноз глаукомы, помутнения капсулы хрусталика, роговичный астигматизм ≥1,5 дптр, послеоперационная острота зрения вдаль без коррекции не менее 0,7, с коррекцией – не менее 0,8.
Результаты
В ходе исследования в условиях естественного напряжения аккомодации и при медикаментозном расширении и сужении зрачка не выявлено достоверно значимого движения ИОЛ (0,001±0,04 μm, P=0,93; 0,03±0,05 μm, P=0,003 и -0,09±0,17 μm, P<0,005 соответственно) (рис. 1). Однако в ряде случаев таковое зарегистрировано, но линзы при одинаковых условиях зачастую двигались разнонаправлено. Так, при инстилляции пилокарпина 15 ИОЛ остались неподвижны, 21 в той или иной степени сместились кпереди, а в 8 случаях отмечалось незначительное смещение кзади.
Среди факторов, которые могли бы повлиять на аккомодационное движение ИОЛ, были выбраны возраст пациента, глубина передней камеры, длина переднезадней оси глаза и преломляющая сила ИОЛ. Однако ни с одним из факторов не установлено значимой корреляции (табл. 1).
Около одной трети глаз (n=15, 34,1%) при исследовании остроты зрения вблизи с коррекцией вдаль острота зрения оказалась 0,5 и выше. После инстилляции пилокарпина такое зрение получили более половины (n=24, 54,5%) при среднем диаметре зрачка 2,07±0,37 мм (P =0,0013). В условиях мидриаза зрение вблизи ухудшалось (рис. 2).
Минимальная аддидация, при которой корригированные вдаль пациенты достигают остроты зрения 0,5 вблизи, также зависела от диаметра зрачка. При естественном напряжении следовало добавлять в среднем 0,91±0,58 дптр, при медикаментозном миозе – 0,62±0,57 дптр и в условиях мидриаза – 1,24±0,82 дптр.
При минимальной аддидации острота зрения вдаль не менее 0,5 была получена на 29 глазах (65,9%), а в условиях миоза – на 40 (90,9%) (P<0,005) (рис. 4). Таким образом, подавляющее число пациентов при наличии узкого зрачка и миопии слабой степени могут не пользоваться очками.
На рисунке 5 видно, что кривая дефокуса для близи пересекает аналогичную кривую для дали в точке, которой соответствует миопическая рефракция около 1,25 дптр и острота зрения 0,4.
Наш собственный опыт показывает, что миопия слабой степени около 0,75 дптр является наиболее комфортной рефракцией для пациентов, особенно пожилых людей. Как бы врач ни пытался объяснять до операции, что в случае эмметропии скорее всего будет необходимость в ношении очков для чтения, пациент ожидает большего и после операции нередко, при отсутствии достаточного зрения вблизи, высказывает претензии.
Описанный нами подход не нов, но когда во врачебной практике возросли ожидания пациентов, их информированность и требования к качеству жизни, а в современной хирургии катаракты появилась возможность точнее прогнозировать рефракцию, врач обязан предложить весь имеющийся арсенал средств.
Выводы
• Диаметр зрачка – основной механизм псевдоаккомодации.
• AcrySof Natural практически неподвижна при естественном напряжении аккомодации, амплитуда ее движения при медикаментозном сужении/расширении зрачка минимальна.
• Не выявлено достоверной корреляции между амплитудой движения ИОЛ и возрастом пациента, ПЗО, ПК и силой ИОЛ.
• Для большинства пациентов в послеоперационном периоде миопия слабой степени (0,75-1,0 дптр) позволяет не пользоваться очками для чтения и для дали.
