Частота подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте – мнимая и истинная картина

    Частота исходной слабости цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой составляет 5-15% [2]. Нередко она обнаруживается лишь интраоперационно, при выполнении факоэмульсификации (ФЭ) [1, 7]. Предоперационное выявление II-III степеней подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева (1986) [8] не вызывает особых затруднений, потому что хорошо визуализируется. Но самая легкая, I его степень, биомикроскопически выявляется весьма затруднительно. Чаще ее признаки бывают нечеткими и сомнительными, так как чересчур субъективны и во многом зависят от внимательности и опытности исследователя.

    Использование УЗ-датчиков с высокой степенью разрешения — до 50 мкм при выполнении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отрезка глаза — позволяет визуализировать измененные связки и выявлять их дефекты. Кроме того, возможна и количественная оценка дистанции: «экватор хрусталика — верхушка цилиарных отростков», позволяющая судить о смещении хрусталика или его наклоне [10].

    Выполнение ФЭ, как известно, требует сохранности связочного аппарата. Поэтому особо важное значение имеет заблаговременное четкое представление о риске наличия подвывиха хрусталика I степени. А для этого необходимы сведения об истинной частоте легкой степени слабости волокон цинновой связки у пациентов с возрастной катарактой. Но таких данных мы не нашли.

    Цель — выяснение частоты подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте у пациентов перед планируемой ФЭ, эффективность ее предоперационного биомикроскопического выявления.

    Материал и методы. Проведено углубленное офтальмологическое исследование состояния связочного аппарата хрусталика в 1082 глазах (1080 пациентов с возрастной катарактой). Всем им была запланирована экстракция катаракты. Их возраст составил от 56 до 87 лет, в среднем — 74,2 года. В их структуре были представлены различные стадии катаракты — начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт.ст.

    Углубленная оценка состояния волокон цинновой связки предусматривала последовательно предоперационный и интраоперационный этапы. На предоперационном этапе использовалась биомикроскопия переднего отрезка глаза и УБМ.

    Биомикроскопическими критериями наличия подвывиха хрусталика I степени являлись: изменение глубины передней камеры, наличие иридофакодонеза [9] либо их сочетание с псевдоэксфолиативным синдромом II-III степени по классификации Е.Б. Ерошевской (1997). Особое внимание мы обращали на выявление самых незначительных колебательных движений хрусталика и радужки при быстром переводе взгляда из крайних положений в центр (сверху, снизу, справа, слева), фокусируя при этом внимание на область зрачка. Для дополнительного уточнения, наличия или отсутствия дрожания и смещений хрусталика мы осуществляли кратковременную легкую транспальпебральную пальпаторную компрессию глазного яблока.

    Выявление подвывиха хрусталика II-III степени не вызывало клинических трудностей, так как их наличие четко визуализировалось.

    В сомнительных случаях подвывиха хрусталика I степени мы выполняли биомикроскопическую оценку стабильности анатомического положения хрусталика в положении лёжа (максимальный медикаментозный мидриаз, переносная щелевая лампа LED Slit Lamp XL-1 «SHIN–NIPPON», Япония). Углубление при этом передней камеры, появление полоски розового рефлекса глазного дна между экватором хрусталика и краем медикаментозно расширенного зрачка (чаще в нижних квадрантах), появление факодонеза мы расценивали как признаки I степени подвывиха хрусталика.

    У выявленной группы пациентов окончательное предоперационное уточнение наличия подвывиха хрусталика легкой степени осуществлялось с помощью УБМ-сканирования области волокон цинновой связки в 4 точках (Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 мГц). Исследовали дистанцию: «экватор хрусталика — отростки цилиарного тела» (в мм). Критериями выявления являлось наличие асимметрии дистанции в противоположных зонах (не менее 1,0 мм). Исследовалось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости. Изучалась также акустическая характеристика цилиарных отростков, степень их сглаженности.

    Следующий интраоперационный этап выявления слабости цинновых связок подразделялся на три последовательных подэтапа. Первый — при проведении переднего капсулорексиса: критерии — появление складок и деформация передней капсулы, подвижность, смещение и ротация хрусталика вслед за разрывом направляющего лоскута. Второй — при удалении ядра хрусталика: смещение и сворачивание края капсульного мешка. Третий — при удалении хрусталиковых масс: визуализация края капсульного мешка, устремляющегося вслед за движением аспирационной клюшки, при удалении даже не плотно прилегающих к капсульному мешку хрусталиковых масс.

    Все случаи наличия слабости цинновых связок затем суммировались. Сопоставлялась частота случаев, выявленных предоперационно, с истинной его частотой, выявленной вплоть до заключительного этапа исследования. Применялись методы математической статистики.

    Результаты

    Явные признаки подвывиха хрусталика первой степени, видимые при обычной биомикроскопии, были выявлены лишь в 28 глазах. Еще в 47 глазах имели место его сомнительные признаки (наличие ПЭС II степени при отсутствии биомикроскопических признаков иридофакодонеза).

    Все эти пациенты были дополнительно обследованы в положении лежа. При этом в 14 глазах выявлено неравномерное углубление передней камеры в нижнем квадранте. УБМ-исследование выявило в 15 глазах асимметрию расстояния от края хрусталика до цилиарных отростков (на 1,0- 1,5 мм), в то время как в большинстве глаз такая разница отсутствовала. Волокна цинновой связки не доходили до цилиарного тела, имелись единичные локальные разрывы уплотненных волокон цинновой связки. В 9 глазах определялся наклон хрусталика кзади, на 30-40 градусов. При этом контуры отростков были сглаженными. В 23 глазах отмечены признаки растяжения связочного аппарата хрусталика (равномерное увеличение расстояния от края хрусталика до цилиарных отростков).

    Интраоперационный этап во многом прояснил ситуацию. Так, при выполнении переднего капсулорексиса в 75 глазах из числа выявленных на предоперационных этапах было подтверждено наличие I степени подвывиха хрусталика. Кроме того, еще в 32 глазах, где при биомикроскопическом осмотре его не было выявлено, были также обнаружены признаки подвывиха хрусталика I степени. Еще в 8 глазах с исходным отсутствием признаков подвывиха хрусталика произошло подворачивание края капсульного мешка и его смещение к центру, что подтверждало наличие в них дефекта связок протяженностью более 90°.

    И, наконец, на этапе эвакуации хрусталиковых масс, еще в 21 глазу с отсутствием предоперационных признаков подвывиха отмечено смещение капсульного мешка вслед за аспирационной клюшкой, что свидетельствовало об отрыве волокон цинновой связки различной протяженности (в этих глазах не было выявлено предоперационных признаков подвывиха).

    Таким образом, общее число глаз с наличием подвывиха хрусталика I степени составило 136 (12,6%), из них выявленных предоперационно с помощью биомикроскопии — 28 глаз (20,5%).

    Техническими особенностями выполнения ФЭ при подвывихе хрусталика I степени являлось снижение амплитуды манипуляционных движений и скорости потока (в режиме двойного контроля). Это было необходимо для профилактики дислокации хрусталика в витреальную полость. В 29 глазах с выявленным дефектом зонулярной поддержки свыше 90° либо с увеличивающимся дефектом при аспирации хрусталиковых масс (15,4%) для профилактики спонтанной дислокации комплекса «капсульный мешок — ИОЛ» мы выполняли имплантацию ИОЛ модели РСП-3 с удалением задней капсулы (Патент РФ № 2458658. Опубл. 20.08.2012. Бюл. № 23) [3-6]. Все ФЭ были выполнены запланировано, без осложнений.

    Выводы

    1. Доля наличия I степени подвывиха хрусталика среди большой совокупности глаз с неосложненной возрастной катарактой, взятых методом сплошной слепой выборки, составила 12,6%.

    2. Его явные предоперационные признаки были отмечены лишь в 2,6% глаз. Еще в 10% глаз были выявлены скрытые признаки: в 4,3% они были выявлены лишь при использовании углублённых методов диагностики (УБМ) и в 5,7% — интраоперационно. Наибольшая доля выявляемой интраоперационно слабости цинновых связок отмечена на этапе формирования переднего капсулорексиса и вымывании хрусталиковых масс (38,9%).

    3. На предоперационном этапе, с помощью обычной биомикроскопии было выявлено лишь 20,5% всех истинных случаев наличия I степени подвывиха хрусталика.

    4. Практически у каждого 9-го пациента старше 70 лет существует вероятность наличия I степени подвывиха хрусталика. Это должно создавать соответствующую настороженность хирурга. В подобных случаях при планировании имплантации заднекамерной ИОЛ необходимо иметь также в резерве модель ИОЛ с опорой вне капсульного мешка.

    // Сборник XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии».- М., 2013.- С.35-40.