Частота встречаемости макулопатии при обострении ЮИА-ассоциированных увеитов у детей

    Актуальность. Увеит является наиболее частым внесуставным проявлением ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Частота выявления увеита при ЮИА варьирует от 6 до 18%, а по данным некоторых авторов достигает 30% [1,2]. На территории Российской Федерации распространённость ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3, а первичная заболеваемость – 16,2 на 100 тысяч населения [1,2]. При этом, воспаление сосудистой оболочки глаза многие годы может быть первым и единственным проявлением ЮИА. Осложнения увеита являются одной из основных причин слабовидения и слепоты у больных ЮИА [2].

    Одним из наиболее серьезных осложнений ЮИА-ассоциированных увеитов является макулопатия. В настоящее время наиболее точным и информативным методом выявления и оценки патологии макулярной области, а также динамического наблюдения таких больных является оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая детально оценить морфологические и структурные особенности сетчатки и провести точный анализ её толщины [5-7].

    По данным литературы, частота встречаемости макулопатии у пациентов с ЮИА-ассоциированным увеитом может достигать 84% [4,5]. При этом наиболее часто встречаются такие изменения, как диффузный макулярный отек (ДМО), кистозный макулярный отек (КМО) и отслойка нейроэпителия сетчатки (ОНЭ) [4-8]. У части больных могут наблюдаться также эпиретинальная мембрана, витреоретинальный тракционный синдром, макулярный разрыв и атрофические изменения макулы [5]. ДМО представляет собой увеличение толщины сетчатки с возможным появлением гипорефлективных интраретинальных полостей (микрокист) диаметром до 50 мкм. КМО характеризуется появлением крупных кистозных интраретинальных полостей, разделенных тонкими гиперрефлективными стенками. Локальная ОНЭ сетчатки представляет собой отделение нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия, обусловленное скоплением серозной жидкости под нейроэпителием [3].

    Наличие и характер макулопатии, а также степень выраженности и динамика выявленных изменений являются важными индикаторами активности увеита и эффективности проводимой местной и системной терапии и могут служить основанием для интенсификации лечения [6,8]. Кроме того, различные изменения в макулярной области сетчатки в разной степени влияют на остроту зрения и прогноз её изменения. Так, при ДМО отмечается менее выраженное увеличение толщины сетчатки и снижение остроты зрения по сравнению с КМО [6]. При этом при КМО острота зрения коррелирует с толщиной сетчатки в центральной точке [6], однако наличие ОНЭ не приводит к дополнительному снижению остроты зрения [7]. Также установлено, что ДМО, ОНЭ и КМО в наружных слоях сетчатки легче поддаются лечению, чем КМО во внутренних её слоях [7]. Перечисленные особенности обуславливают актуальность исследования макулярной области сетчатки, включая проведение ОКТ, у пациентов с увеитом, ассоциированным с ЮИА.

    Цель исследования: оценить частоту встречаемости изменений макулярной зоны сетчатки, таких как диффузный макулярный отек, кистозный макулярный отек и серозная отслойка нейроэпителия сетчатки у детей с обострением переднего и/или среднего увеита, ассоциированного с ЮИА.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 20 детей (37 глаз), 10 девочек (50%) и 10 мальчиков (50%), которые проходили лечение в офтальмологическом отделении клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2019 г. по поводу обострения переднего и/или среднего увеита. У всех детей диагноз увеит был установлен ранее. У 17 пациентов диагностирован двусторонний процесс, а у 3 увеит был на одном глазу. Стаж болезни составил от 6 месяцев до 8 лет. Возраст обследованных колебался от 5 до 17 лет. Все дети получали местно глюкокортикоиды. Системная терапия включала глюкокортикоиды у 4 человек (20%), метотрексат у 12 человек (60%) и моноклональные антитела (чаще адалимумаб и инфликсимаб) у 10 человек (50%). Офтальмологическое обследование включало визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультрасонографию глазного яблока, тонометрию, фоторегистрацию переднего отдела глаза и глазного дна. Всем испытуемым помимо стандартного офтальмологического обследования выполняли оптическую когерентную томографию глазного дна на приборе Carl Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 при поступлении и по окончании лечения. Оценивали также наличие или отсутствие суставного синдрома и иммунологический статус.

    Результаты. В результате поведенного исследования изменения макулы обнаружены на 20 глазах (54%). Диффузный макулярный отек выявлен на 9 глазах (24%), кистозный макулярный отек – на 10 глазах (27%). Локальная серозная отслойка нейроэпителия сетчатки наблюдалась на 7 глазах (19%) и встречалась только в сочетании с КМО. Диффузный макулярный отек был выявлен у детей, стаж болезни которых не превышал 2 лет, и у которых отсутствовал суставной синдром и антинуклеарные антитела в крови. Кистозный макулярный отек чаще наблюдали у детей с тяжелым непрерывно рецидивирующим в течение 5 и более лет увеитом. Эти дети на момент обследования уже получали системную терапию метотрексатом. Выявление отека макулы привело к необходимости включения в терапию моноклональных антител у части таких больных.

    На фоне проводимой терапии к моменту выписки высота отека сетчатки уменьшилась на 30 глазах (81%), а на 7 глазах (19%) состояние практически не изменилось, что потребовало коррекции терапии и длительного амбулаторного лечения.

    Выводы.

    1. У детей с обострением переднего и/или среднего ЮИА-ассоциированного увеита макулопатия встречается в 50% случаев.

    2. Всем пациентам с передним и средним ЮИА-ассоциированным увеитом необходимо проведение оптической когерентной томографии сетчатки для уточнения диагноза и оценки эффективности местной и системной терапии.