Дальнейшее накопление опыта применения Анти-VEGF терапии перед витрэктомией при тяжелых формах ретинопатии недоношенных

    Введение. Расширение показаний для анти-VEGF терапии в лечении активной фазы ретинопатии недоношенных (РН) вместо традиционной лазеркоагуляции (ЛК) продолжает изменять все устоявшиеся звенья лечения пациентов с развивающейся тракционной отслойкой сетчатки при РН [1-3]. Возникшие новые вопросы о сроках применения анти-VEGF терапии, кратность, выбор лекарственного препарата, целесообразность комбинации её с ЛК аваскулярных зон сетчатки, последовательность их проведения, а, так же, постоянно дискутируемый вопрос об оптимальных сроках витреоретинального вмешательства, требуют дальнейшего изучения, т.к. четких ответов в настоящее время получить не удалось.

    Материалы и методы. В исследование включены 32 недоношенных ребенка, гестационный возраст которых варьировал от 24 до 33 недель (в среднем 28,5 ± 4,5 недель), большинство (62,5%) родились на 27-30 неделе. Масса тела (МТ) при рождении была в пределах от 660 г до 2000 г (1330 ± 670 г), большинство детей (62,5%) имели МТ от 800 до 1250 г.

    У всех детей диагностирована активная фаза ретинопатии недоношенных: ЗАРН (задняя агрессивная РН) у 19 детей (38 глаз) – 59,4% и «классическая» у 13 детей (26 глаз) – 40,6%.

    Пациенты были разделены на две группы: в одну группу включены 17 детей (53,1%), которым в виде первичного метода лечения выполнена лазерная коагуляция (ЛК) аваскулярных зон сетчатки в возрасте 1,5-2 мес. В другую группу были включены 15 детей (46,9%), у которых первичным методом лечения была выбрана анти-VEGF терапия в возрасте 1,5-2 мес. с использованием препарата "бевацизумаб" с дозировкой 0,015 мл интравитреально и препарата "афлиберцепт" 0,015 мл интравитреально. В первой группе детей у 8 детей (47,1%) с ЗАРН и 9 (52,9%) – с 3+/4А, болезнь, несмотря на ЛК, продолжала прогрессировать, всем им был введен анти-VEGF препарат через 1-2 мес. после ЛК в той же дозировке. После анти-VEGF терапии на 6 глазах (17,7 %) произошел полный регресс. В остальных случаях процесс завершился на тракционной отслойке сетчатки различной степени выраженности: на 11 глазах (32,4%) 4А ст., на 7 глазах (20,6%) 4В и на 10 глазах 5 стадии (29,4%).

    Во второй группе у 12 детей (80,0%) с ЗАРН и 3 (20,0%) - с 3+/4 ст. - на 3 глазах (10,0%) произошел полный регресс. В конечном итоге, после введение анти-VEGF на 16 (53,3%) глазах сформировалась 5 стадия, на 9 (30%) – 4В и на 2 глазах (6,7%) 4А стадия.

    У 2 детей из первой группы и 3-х детей из 2 группы произошла реактивация вазопролиферативного синдрома в разные сроки (15,6%).

    Из 56 оперированных глаз первичную операцию в 3 мес провели на 4 глазах (7,1%), в 4 мес на 12 (21,4%) и в 5 мес на 17 (30,4%). В остальных случаях первичную операцию проводили в 6 мес или позднее (41,1% на 23 глазах). В основном это было по другим причинам (позднее обращение, длительный период выхаживания).

    Всего выполнено 78 витреальных вмешательств, из них повторных - 22 (39,3%). Ленссберегающие операции - 26 (46,4% от всех первичных) и в 4 случаях (в 15,4% случаев от всех ленссберегающих) потребовалась повторная витрэктомия с ленсэтомией). Сроки наблюдения: от 5 мес. до 34 мес.

    Результаты. В первой группе полное прилегание сетчатки получено на 18 глазах (60,0%), почти полное (с сохранением единичных складок с деформацией рельефа) - на 3 глазах (10,0%), анатомический результат в виде частичного расправления – на 5 глазах (16,7%), ещё на 4 глазах (13,3%) в послеоперационном периоде сформировался разрыв сетчатки в зонах лазерного воздействия, и дополнительные этапы хирургического лечения положительного эффекта не дали. Во второй группе результатом хирургического лечения в виде полного прилегания наблюдалось на 11 глазах (42,3%), почти полное на 5 глазах (19,2%) и на 10 (38,5%) хирургическое лечение положительного результата не достигло – сформировалась «узкая ворона». В общем итоге из всех 56 оперированных глаз положительный результат в виде полного расправления сетчатки получено на 29 глазах, что составило 51,8%. Зрительные функции, достигшие уровня предметного зрения, зафиксированы на 30 глазах (53,6%), в том числе на обоих глазах у 14 пациентов (43,8% из общего количества пациентов). На 17 глазах (30,3%) удалось сохранить светоощущение, при этом у 8 из-них на другом глазу произошел полный регресс, без формирования отслойки. На 9 глазах (16,1%) сохранить зрительные функции не удалось, но, при этом, у 5 пациентов на другом глазу сохранилось свтоощущение. И у двоих пациентов на обоих глазах (6,25% от общего количества) сохранить какие-либо зрительные функции не удалось, по причине выраженности пролиферативного синдрома.

    Заключение. Применение комбинированного способа хирургического лечения тяжелых форм ROP, в сочетании с анти-VEGF терапии, как в изначальном варианте, так и после проведения лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки, в том числе и при ЗАРН, подавляет сосудистую активность, ускоряет процесс формирования рубцовых структур и значительно уменьшает их тракционное действие. Это позволяет проводить витрэктомию в более ранние сроки и способствует улучшению анатомических и функциональных результатов.