Эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины у пациентов с кератоконусом

Кератоконус медленно прогрессирующий, невоспалительный процесс, характеризующийся истончением роговицы в центральной области. Заболевание наиболее часто встречается у лиц в возрасте 15-18 лет и составляет 0,01-0,6% среди патологий роговицы [1].
С развитием заболевания возникает неправильный миопический астигматизм, приводящий к снижению остроты зрения. Основным и радикальным методом лечения кератоконуса в развитых стадиях заболевания остается послойная и сквозная субтотальная кератопластика. Однако период от начала заболевания до кератопластики часто затягивается на годы.
В этой связи крайне актуальна разработка и совершенствование хирургических методов коррекции рефракционных изменений при ранних стадиях кератоконуса.
В последнее десятилетие появились сообщения об успешной коррекции миопии и астигматизма при кератоконусе с использованием различных интрастромальных роговичных колец и сегментов [2-5]. Наиболее широко используются сегменты из полиметилметакрилата (ПММА), имеющие внутренний диаметр 5,5 мм, высоту от 150 до 350 мкм и представляющие собой часть кольца с дугой в 160°. [4]. В зависимости от рефракции глаза и кератотопографических данных имплантируется один или два сегмента, а также подбирается высота сегментов. Чем выше сегмент, тем сильнее рефракционный эффект. Основным руководством для планирования операций на протяжении многих лет являлась традиционная номограмма, разработанная фирмой Mediphacos для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guide). В 2008 году номограмма была усовершенствованна (Keraring Calculation Guidelines). Для получения более точного рефракционного результата было предложено имплантировать сегменты различной длины – 90, 120, 160 и 210°.
В нашей клинической практике используются отечественные интрастромальные роговичные сегменты, изготовленные ООО «НЭП Микрохирургия глаза», основным отличием которых от Keraring является поперечный срез в виде полусферы. С начала 2008 года производится имплантация сегментов различной длины и расчет операции в соответствии с усовершенствованной номограммой (Keraring Calculation Guidelines).
Нами был проведен ретроспективный сравнительный анализ 70 операций имплантации интрастромальных роговичных сегментов, выполненных в 2007 году в соответствии с традиционной номограммой, и 42 операций, выполненных в 2008 году в соответствии с усовершенствованной номограммой.
Цель исследования оценка функционального и рефракционного результата имплантации интрастромальных роговичных сегментов в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе с использованием сегментов различной длины.
Материал и методы
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемой для расчета операции номограммы.
В 1-ю группу вошли 62 пациента (70 глаз) с кератоконусом I-IV стадии по классификации Amsler (1961) с прозрачными оптическими средами, которым хирургическое вмешательство планировалось по традиционной номограмме.
На 20 глазах имплантировался один и на 50 глазах два интрастромальных роговичных сегмента, изготовленных из ПММА и представляющих собой часть кольца с дугой в 160°, с поперечным срезом в форме полусферы, основанием 0,5 мм и высотой от 150 до 350 мкм с шагом 50 мкм, внутренним диаметром 5,5 мм и наружным диаметром 6,0 мм. Средний возраст пациентов этой группы составил 24 года (от 19 до 40 лет).
Во 2-ю группу вошли 36 пациентов (42 глаза) с кератоконусом I-IV стадии с прозрачными оптическими средами, которым хирургическое вмешательство планировалось по усовершенствованной номограмме и имплантируемые сегменты отличались по длине.
На 10 глазах имплантировался один сегмент (210° – 4 сегмента; 160° – 6 сегментов). В остальных 32 глазах было имплантировано по 2 сегмента (90° – 7 сегментов; 120° – 10 сегментов; 160° – 40 сегментов; 210° – 7 сегментов).
Средний возраст пациентов этой группы составил 20 лет (от 17 до 45 лет).
Большинство пациентов обеих групп отмечало непереносимость очковой и контактной коррекции.
Операция выполнялась под поверхностной анестезией. После разметки выполнялся надрез на глубину 80% от толщины роговицы в области сильного меридиана. После формирования тоннеля сегменты имплантировались в соответствии с традиционной или усовершенствованной номограммой. Швы не накладывались.
Всем пациентам назначались местные кортикостероидные и антибактериальные препараты на 2-3 недели. Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией.
Определение рефракции роговицы осуществляли на кератотопографе «Atlas» и авторефкератометре фирмы Canon. Толщина роговицы и положение сегментов оценивались при помощи оптической когерентной томографии («OCT Visante» фирмы Carl Zeiss.)
Срок наблюдения у всех пациентов составил 1 год.
Результаты
В обеих группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. Офтальмобиомикроскопия и оптическая когерентная томография в послеоперационном периоде показали, что все сегменты занимали правильное положение в глубоких слоях стромы (рис. 1, 2, 3).
В 1-й группе до операции острота зрения без коррекции варьировала от 0,06 до 0,4 (в среднем 0,25±0,13), а с максимальной очковой коррекцией колебалась от 0,2 до 0,8 (в среднем 0,40±0,14). Сфероэквивалент, варьируя от -3,0 до -11,0 дптр, в среднем составлял -5,4±2,26 дптр. Цилиндрический компонент рефракции менялся от -1,65 до -7,5 дптр, в среднем составлял -3,4±1,54 дптр. Рефракция роговицы колебалась от 47,0 до 69,0 дптр, в среднем составляла 55,5±5,6 дптр.
Во 2-й группе острота зрения без коррекции варьировала от 0,05 до 0,5 (в среднем 0,27±0,14), а с максимальной очковой коррекцией от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,43±0,15). Сфероэквивалент, варьируя от -3,75 до -11,5 дптр, в среднем составлял -5,6±2,17 дптр. Цилиндрический компонент рефракции имел пределы от -1,85 до -8,0 дптр, в среднем составлял -4,2±1,54 дптр. Рефракция роговицы колебалась от 47,5 до 68,0 дптр, в среднем составляла 56,0±5,3 дптр.
В послеоперационном периоде все пациенты обеих групп отмечали субъективное улучшение зрения. Однако рефракционная и зрительная стабилизация наступала лишь к 3-4 мес. после операции и сохранялась в течение всего срока наблюдения (рис. 4).
К 1 году после операции в 1-й группе острота зрения без коррекции улучшилась в 77,14% случаев (54 глаза) и варьировала от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,45±0,12), а с максимальной очковой коррекцией в 82,85% случаев (58 глаз) и колебалась от 0,25 до 0,9 (в среднем 0,66±0,18).
Во 2-й группе острота зрения без коррекции улучшилась в 83,33% случаев (35 глаз) и варьировала от 0,3 до 0,7 (в среднем 0,57±0,13), а с максимальной очковой коррекцией в 92,8% случаев (39 глаз) и колебалась от 0,4 до 1,0 (в среднем 0,65±0,19) (p<0,05). При этом наилучший функциональный результат был получен при I-II стадии кератоконуса.
Сфероэквивалент в 1-й группе, варьируя от -2,5 до -5,0 дптр, через год после операции в среднем составил -3,6±1,27 дптр. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -1,5 до -6,0 дптр, в среднем составил -2,75±1,54 дптр. Рефракция роговицы колебалась от 43,5 до 64,0 Д дптр, в среднем составила 50,5±4,7 дптр.
К этому же сроку наблюдения рефракционные изменения во 2-й группе носили более значимый характер. Сфероэквивалент уменьшился в среднем до -1,5±1,18 дптр, варьируя от -0,5 до -4,0 дптр. Цилиндрический компонент рефракции в среднем составил -1,5±1,64 дптр (p<0,05), варьировал от -0,75 до -4,25 дптр, а рефракция роговицы в среднем составила 48,5±4,5 дптр (p<0,05).
Обсуждение
В последнее десятилетие операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов стала операцией выбора при начальных и развитых стадиях кератоконуса. Несомненными достоинствами операции являются клинически доказанная безопасность и эффективность, быстрое зрительное восстановление, возможность эксплантации и возвращения в предоперационное состояние, а также шанс избежать трансплантации роговицы.
Joseph Colin с соавт. сообщил о результатах имплантации Intacs 82 пациентам (100 глаз) с кератоконусом I-III стадии кератоконуса по классификации Amsler [3]. Острота зрения без коррекции повысилась в 90% случаев. Острота зрения с полной коррекцией выше 0,5 улучшилась у 50% пациентов. Сфероэквивалент уменьшился с -6,93±3,91 до -3,80±2,73 дптр (p<0,001). Кератометрия уменьшилась с 50,1±5,6 до 46,8±4,9 дптр. Результаты 2-летнего наблюдения свидетельствовали о стабильности полученных параметров.
Клинические исследования по коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, проведенные P. Ferrara на 36 пациентах (36 глаз) с кератоконусом I-IV стадии по классификации Amsler (1961), показали высокую эффективность. Острота зрения с коррекцией повысилась в 80,56%, а острота зрения без коррекции в 77,78% случаев. Рефракция роговицы уменьшилась в среднем с 60,94±8,65 дптр до операции до 54,09±8,80 дптр после операции [4].
Однако до последнего времени основной целью операции было приостановить развитие кератоконуса, а рефракционный результат был трудно предсказуем. Усовершенствованный подход к планированию операции с учетом длины сегментов позволил статистически достоверно улучшить рефракционный, а значит и функциональный результат лечения. Острота зрения без коррекции улучшилась в 83,33%, а субъективная коррекция в 92,8% случаев. Анализ рефракционных изменений показал значительно лучшую корригируемость астигматического компонента рефракции при использовании сегментов различной длины в зависимости от вида кератотопограммы. Цилиндрический компонент рефракции был достоверно меньше по сравнению с группой, где операция выполнялась по традиционной технологии, и в среднем составил -1,5±1,64 дптр (p<0.05). Следует отметить, что техника оперативного вмешательства при этом не усложнилась.
Заключение
Имплантация интрастромальных сегментов является эффективным методом в коррекции миопии и миопического астигматизма и является альтернативой при выборе способа лечения кератоконуса. Данный метод позволяет избежать или отсрочить сквозную кератопластику. Проведенный ретроспективный сравнительный анализ операций, выполненных по традиционной и усовершенствованной технологии, указывает на более высокую рефракционную и функциональную эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины. Рис. 4. Кератотопограмма больного с кератоконусом до (а) и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов (б)