Экспульсивная геморрагия – современные проявления и исходы

    Одним из наиболее тяжелых осложнений хирургии катаракты является экспульсивная геморрагия (ЭГ). За последние 10 лет произошел переход от экстракапсулярной экстракции катаракты и механической факофрагментации к ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) со значительным уменьшением величины разрезов, однако частота ЭГ по данным различных авторов колеблется от 0,04 до 1,9% случаев [1-3].

    Цель — провести анализ причин развития и результатов лечения пациентов с ЭГ.

    Материал и методы

    В исследуемую группу вошло 32 глаза 32 пациентов (27 женщин, 5 мужчин), у которых ЭГ развилась во время операции по поводу катаракты в период с 2003 по 2012 гг. (109170 операций за 10 лет), что составило 0,02%. Средний возраст составил 78±3,6 лет (от 50 до 92 лет). У 30 пациентов имелась гипертоническая болезнь (ГБ) — 93,75%, у 2-х — сахарный диабет 2 типа, у 2-х — бронхиальная астма, у 5 — злокачественные новообразования различной локализации. Острота зрения до операции составила в среднем 0,15±0,14 (от pr/certaeна в 8 глазах (25%) до 0,6). Длина глазного яблока варьировала от 20,14 до 32,08 мм (в среднем — 24,03±2,56 мм, свыше 25 мм — 7 глаз (21%). Внутриглазное давление (ВГД) колебалось от 8 до 57 мм рт.ст., в среднем — 21,54±8,74 мм рт.ст. Глаукома присутствовала на 15 глазах (46,8%), из них ранее оперированная — на 5 глазах. На 10 глазах ВГД до операции было выше 25 мм рт.ст. (31%), на них были проведены комбинированные операции с антиглаукомным компонентом. На 9 глазах (28%) имелся подвывих хрусталика 1-2 степени, на 10 глазах (31%) — «бурое» ядро (5 степень плотности). Методики операций: интракапсулярная экстракция — 3, экстракапсулярная экстракция — 1, всего через разрез 7 мм — 4 (12,5%). Механическая факофрагментация — в 17 случаях через разрез 5,2 мм (53%). ФЭК — в 11 случаях через разрез 1,9 — 2,75 мм (34,3%). В 9 случаях ИОЛ не имплантировались (28%), ИОЛТ 19 имплани-рована в 7 случаях, Т 26 — в 3, 3-составные гибкие ИОЛ — в 9, монолитные гибкие ИОЛ — в 4.

    Распределение по степени ЭГ (классификация Wirostko W.J. и др., 1998): 1 степень — 4 глаза (12,5%) — без выпадения стекловидного тела (СТ) и без вовлечения центральных отделов сетчатки; 2 степень — 6 глаз (18,7%) — без выпадения СТ с вовлечением центральных отделов сетчатки; 3 степень — 19 глаз (59%) — с выпадением СТ; 4 степень — 3 глаза (9,3%) — с выпадением СТ и повреждением внутриглазных оболочек. Передняя витрэктомия была выполнена в 19 случаях (59,3%), задняя склерэктомия (в 1-4 секторах) — в 23 (71,8%). Ретробульбарная анестезия (РБА) применялась у всех пациентов, при этом ретробульбарная гематома развилась в 3 случаях (9,3%). Систолическое артериальное давление у 28 пациентов было выше 150 мм рт.ст. (87,5%), из них у 16 — выше 185 мм рт.ст. (50%).

    Результаты

    В позднем послеоперационном периоде (от 3 мес. до 2 лет) острота зрения: 0 — 4 глаза (2 — субатрофия), pr/incertae — 3 (гемофтальм), от 0,01 до 0,05 — 5 глаз, от 0,1 до 0,75 — 20 глаз (68,7%). ВГД компенсировано у всех пациентов (в 4 случаях на гипотензивной терапии), в 2-х — после НГСЭ и в 1 — после ЛДГП.

    На 7 глазах зрительные функции отсутствовали (21,8%): в 5 случаях — ИОЛ не имплантирована, 2 глаза — ПЗО более 28 мм, 4 глаза — подвывих хрусталика 1-2 степени, 2 глаза — бурое ядро, 4 глаза — комбинированная хирургия с антиглаукомным компонентом (ВГД более 36 мм рт.ст.). Разрез до 5,2 мм — на 5 глазах, до 7 мм — на 2-х. Во всех случаях АД было выше 150 мм рт.ст., выше 185 — в 4 случаях. ЭК 2 степени наблюдалась на 3 глазах, 3 степени — на 3, 4 степени — на 1.

    Проведенный анализ причин отсутствия зрительных функций после ЭГ вы-явил достоверное влияние величины разреза (р<0,001) и уровня ВГД (р<0,05) на исход операции.

    Отдельно были проанализированы результаты группы пациентов, у которых ЭГ развилась во время ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией гибкой ИОЛ — 11 случаев. Распределение по степени ЭГ: 1 — 4 глаза (36,3%), 2 — 1 глаз, 3 — 6 глаз. Острота зрения на 1-й день после операции: pr/incertae — 1 глаз (гемофтальм), от 0,01 до 0,05 — 2 глаза, от 0,1 до 0,75 — 7 глаз (63,6%). В позднем послеоперационном периоде острота зрения: 0,01 — 1 (гемофтальм), от 0,1 до 0,95 — 10 глаз (91%), в среднем 0,51±0,17.

    Выводы

    1. Применение малых самогерметизирующихся разрезов в хирургии катаракты приводит к уменьшению количества отрицательных функциональных результатов при возникновении ЭГ.

    2. При развитии ЭГ во время ультразвуковой факоэмульсификации чаще встречается 1-2 степень тяжести.

    3. Основными факторами риска отсутствия зрительных функций при ЭГ являются: высокое ВГД до операции и разрезы более 3 мм.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С.190-192.s