рис. 1. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза пациента А. до операции
рис. 2. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза пациента А. после операции. Отмечается значительное углубление передней камеры глаза, увеличение иридокорнеального угла
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) – это заболевание, которое связано с особенностями строения глаза. Анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока и закрытию зоны фильтрации угла передней камеры (УПК) глаза [1, 4]. Результатом этого является повышение внутриглазного давления (ВГД), что ведет к вторичным нарушениям оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и последующему развитию глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с ПЗУГ [7, 10]. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации ВГД [3, 5, 6].
За последние 10-15 лет основным методом удаления катаракты стала ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация. Непрерывное совершенствование этой операции позволило расширить показания к её использованию в клинической практике. Несмотря на то, что производство этого вмешательства больным с закрытоугольной глаукомой часто затруднено из-за узости и ригидности зрачка, наличия грубых задних синехий и мелкой передней камеры, применение современных методик позволяет успешно использовать операцию УЗ факоэмульсификации у рассматриваемой категории больных [2].
Учитывая все вышеизложенное, в настоящее время созданы все предпосылки к пересмотру выбора хирургического лечения больных с ПЗУГ и предпочтению выполнения УЗ факоэмульсификации как патогенетически обоснованной операции в отличие от традиционных гипотензивных операций проникающего типа.
Цель – оценка эффективности операций УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у больных первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) c некомпенсированным внутриглазным давлением (ВГД), ее влияние на офтальмотонус и течение глаукоматозного процесса в отдаленные сроки.
Материал и методы
Проанализированы результаты 57 операций УЗ факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, которые были выполнены 48 больным с ПЗУГ в Санкт-Петербургском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» с 2004 по 2010 гг. В данную группу были включены пациенты, у которых ВГД после выполнения лазерных вмешательств и применения гипотензивных средств не удалось компенсировать до операции. Факоэмульсификация на этих глазах была выполнена с гипотензивной целью, несмотря на достаточно высокую остроту зрения у 20 больных. Период наблюдения составил от 2 до 6 лет с момента операции.
В 37 глазах патологический процесс достиг первой-второй стадии развития, в 20 глазах – третьей. В анамнезе острый приступ офтальмогипертензии имел место у 32 больных, в том числе у 11 пациентов непосредственно перед операцией. В качестве предоперационной подготовки всем больным произведена периферическая лазерная иридэктомия (за исключением тех пациентов, кому она была выполнена ранее). В результате этого вмешательства, а также применения медикаментозных средств, в 37 глазах ВГД удалось снизить до 28-30 мм рт.ст., в 20 глазах – ВГД оставалось выше 31 мм рт.ст. Особенностью предоперационной подготовки больных, которым проводилась факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, было то, что в течение 3-х дней до операции назначалась местная противовоспалительная терапия в виде инстилляций нестероидных препаратов – «индоколлира» или «наклофа» 0,1% и 0,3%-ного раствора противомикробного препарата «флоксал» 4 раза в день.
Исследование включало визометрию, рефрактокератометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, кинетическую и статическую периметрию, эндотелиальную микроскопию. а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза на аппарате «Visante» (Carl Zeiss Meditec).
УЗ факоэмульсификация производилась по общепринятой методике. Учитывая особенности глаз с ПЗУГ, в ходе операции возникала необходимость в дополнительных манипуляциях. При наличии синехий между передней капсулой хрусталика и радужкой в 32 глазах производилось их разъединение шпателем, проведённым через парацентез. Эта манипуляция оказалась достаточной для увеличения диаметра зрачка лишь в 12 случаях. Ещё в 10 глазах мидриаз был достигнут путём установки 3 полимерных ирис-ретракторов или зрачковых колец по методике, предложенной Б.Э. Малюгиным с соавт. [2], а в остальных – с помощью более простой методики, предложенной этими же авторами, за счет растяжения сфиктера зрачка двумя специальными ирис-крючками (рац. предл. № 19, 20.05.2004). Имплантировались заднекамерные модели ИОЛ Rumex и различные модификации гибких ИОЛ фирмы «Alcon». Оперированные пациенты наблюдались и обследовались ежедневно в течение 3-10 суток пребывания в стационаре. Дальнейшее наблюдение осуществлялось амбулаторно через 1-3 мес. и в отдаленном периоде от 2-х до 6 лет.
Результаты и обсуждение
В процессе выполнения операции зафиксировано осложнение только у одного больного – разрыв задней капсулы хрусталика. Послеоперационное течение в целом было благоприятным. В 7 глазах (12,3%) отмечена кратковременная кератопатия, в 8 (14%) развился передний увеит, купированный применением консервативных средств в течение 5-10 дней. У 2-х пациентов (3,5%) имел место кратковременный макулярный отёк сетчатки. Подъём ВГД в раннем послеоперационном периоде отмечен у трех больных, однако он был нивелирован инстилляцией местных гипотензивных препаратов.
В раннем послеоперационном периоде средняя острота зрения составила 0,65±0,27. Значительное улучшение остроты зрения отмечено у пациентов ПЗУГ в I-II стадии (0,7±0,23), однако и у больных в III стадии глаукомы наблюдалось повышение остроты зрения в среднем с 0,27 до 0,37.
Основными причинами сравнительно низкой остроты зрения (<0,3) у некоторых больных из этих двух групп были такие, как выявившиеся после операции диабетические, посттромботические и дистрофические изменения сетчатки, а также выраженная атрофия зрительного нерва у пациентов с глаукомой в III стадии развития.
Надо отметить, что острота зрения оставалась достаточно высокой и стабильной в течение всего срока наблюдения и составляла в среднем 0,76±0,25. У больных с начальной и развитой стадией глаукомы отмечалась тенденция к улучшению остроты зрения с 0,70 до 0,82, у больных с далекозашедшей стадией острота зрения оставалась достаточно стабильной (0,37-0,40).
По данным кинетической и статической периметрии на протяжении всего срока наблюдения отмечена стабилизация зрительных функций у всех больных, не было отмечено случаев перехода стадии глаукомы в более развитую.
В течение 1 года после операции у 2-х пациентов отмечено уплотнение и помутнение передней капсулы, выполнено лазерное вмешательство с целью освобождения оптической зоны. В этот же период в 2-х случаях произведена лазерная очистка ИОЛ, еще в 2-х – лазерная иридэктомия в связи с проявлениями бомбажа радужки. Все эти явления обусловлены тяжестью дооперационного состояния радужки, связанной с острым приступом глаукомы, длительным применением миотиков, предоперационными лазерными вмешательствами и различными вынужденными манипуляциями с радужкой, выполненными в ходе оперативного вмешательства.
Во всех случаях не наблюдалось клинического ухудшения состояния роговицы, несмотря на то, что до операции у двух больных имелись начальные проявления дистрофии роговицы, а также в 22 глазах отмечен дефицит эндотелиальных клеток. После факоэмульсификации выявлено некоторое снижение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). До операции среднее значение ПЭК составляло 2165±392 кл/мм² с наименьшим показателем 800 кл/мм² в двух глазах, после операции – 1943±424 кл/мм² с наименьшим показателем 700 кл/мм² в одном случае. В среднем потеря клеток составила 10,3%.
Тонометрические исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов ВГД было компенсировано, причем в 20 случаях (35,1%) – без применения дополнительных медикаментозных средств, в 37 глазах (64,9%) нормализации офтальмотонуса удалось достичь путем инстилляций гипотензивных средств. У двух больных через 2 и 8 мес. после операции ВГД колебалось от 26 до 29 мм рт.ст. на максимальном режиме использования гипотензивных средств. Учитывая это, были выполнены операции микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в зоне открытого угла с хорошим гипотензивным эффектом. В отдаленные сроки наблюдения после факоэмульсификации ВГД было стойко компенсировано у всех больных. Средние значения ВГД составляли 19,50±1,77 мм рт.ст. Необходимо отметить, что компенсация ВГД была достигнута без применения каких-либо медикаментозных средств на протяжении всего срока наблюдения в 30 глазах (52,6%), в остальных 27 случаях (47,4%) отмечено значительное уменьшение количества применяемых средств, из которых подавляющее число больных использовали только один препарат (44,5%), что, по их мнению, значительно улучшило качество их жизни.
С целью углублённого обследования нами выполнены также гониоскопия и ОКТ как до операции, так и в отдалённые сроки.
Гониоскопические исследования показали, что угол передней камеры до операции был закрыт полностью в 35 глазах, частично – в 22. В отдалённом послеоперационном периоде гониоскопическая картина значительно изменилась. Угол передней камеры открылся на значительном протяжении во всех глазах, за исключением участков, где имелись органические сращения. Полное раскрытие угла передней камеры произошло лишь в 20 глазах (35%), в случаях, когда не было длительного периода закрытия УПК.
Анализ данных, полученных с помощью ОКТ, с первых дней после операции выявил значительное углубление передней камеры глаза у прооперированных больных в среднем с 1,91±0,02 до 3,18±0,05 мм (p<0,001), т.е. этот показатель увеличился в 1,66 раза. Отмечено также значительное открытие иридокорнеального угла (ИКУ), который в среднем расширился в 2.8 раза (с 17,2±5,6 до 36,9±5,7°) (p<0,001) (рис. 1, 2). После факоэмульсификации зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ в 20 из 57 глаз (35,1%). В этих глазах ширина иридохрусталикового канала (ШИХК) составляла от 0,20 до 0,57 мм. После операции произошло существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» соответственно с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (p<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения. Таким образом, было выявлено достоверное изменение всех параметров переднего отрезка глаза: увеличение объема и глубины передней камеры, расширение угла передней камеры.
Анализ проведенных исследований выявил достоверные отличия в параметрах топографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика. В результате этих изменений устраняются явления относительного зрачкового блока, происходит полное или частичное открытие УПК, освобождается трабекулярная зона, что способствует стойкой компенсации ВГД, улучшению и стабилизации зрительных функций. Это подтверждается данными наших исследований.
Заключение
У пациентов с ПЗУГ УЗ факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при соответствующей подготовке, выполнении операции и послеоперационном ведении сопровождается минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений. Предлагаемый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой позволяет достичь высоких функциональных результатов. Факоэмульсификация у данной категории пациентов приводит к значительному углублению передней камеры глаза и открытию УПК на большем протяжении, эти изменения создают благоприятные условия для оттока внутриглазной жидкости и способствуют стойкой компенсации ВГД и стабилизации зрительных функций. При отсутствии гипотензивного эффекта в результате длительно существующего закрытия угла после удаления хрусталика появляется возможность выполнения микроинвазивных непроникающих гипотензивных вмешательств в зонах его открытия. Установленная в ходе исследования эффективность и безопасность УЗ факоэмульсификации позволяют использовать ее в качестве первичной гипотензивной операции в лечении больных с ПЗУГ.
