Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением (первый отечественный опыт)

     В настоящее время в связи с увеличением хирургической активности в лечении катаракты и увеличением процента амбулаторных операций актуальным является дальнейшее уменьшение травматичности отдельных этапов факоэмульсификации. Развитие лазерных технологий привело к появлению аппаратов, которые без вскрытия глазного яблока с высокой точностью позволяют провести капсулорексис, фрагментацию ядра, подготовить туннели для введения в глаз микрохирургических инструментов для выполнения этапов удаления фрагментов ядра, хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ.

    Одним из критериев, по которому оценивают эффективность факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением, является время эффективного ультразвука. Ряд авторов отмечает уменьшение этого времени при применении фемтосекундного лазера в ходе операции факоэмульсификации.

    Другими общепринятыми критериями травматичности операции являются возникновение интраоперационных осложнений и длительность манипуляций на вскрытом глазном яблоке. Кроме того, дополнительными критериями эффективности является оценка точности выполнения разрезов, наносимых фемтосекундным лазером.

    Цель – оценка эффективности операции факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением.

    Материал и методы

    В качестве установки для проведения фемтохирургии катаракты использовали фемтолазерную систему «Victus» фирмы Technolas Perfect Vision (ФРГ). Исследование проводили в рамках официальных клинических испытаний этого аппарата на базе 86 КБ ФМБА России.

     Всего было прооперировано 32 пациента (32 глаза) с катарактой в возрасте от 47 до 87 лет, из них 10 мужчин и 22 женщины.

    До- и послеоперационное обследование включало визометрию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, кераторефрактометрию. Острота зрения составляла от pr. сerta до 0,8; длина глаза – от 21,88 до 31,0. Плотность ядра по классификации Buratto: 1 – 4 глаза; 2 – 15 глаз; 3 - 10 глаз; 4-4+ – 3 глаза.

    Критериями эффективности являлись: 1) точность выполнения капсулорексиса по результатам измерения диаметра, циркулярности (отклонение формы лоскута передней капсулы от идеального круга), центрации капсулорексиса (отклонения центра лоскута от зрительной оси); 2) время удаления фрагментов ядра; 3) уровень энергии ультразвука; 4) количество интраоперационных осложнений; 5) количество отказов в проведении фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации. В ходе проведения процедуры фемтолазерный этап проводили в лазерном операционном зале, после чего пациент поднимался и переходил самостоятельно на операционный стол в хирургический зал (рис. 1).

    Фемтолазерный этап Тот же пациент в полостной операционной через 2 минуты после проведения фемтолазерного этапа

    Фемтолазерный этап включал в себя следующие манипуляции: 1) установка вакуумного фиксирующего кольца; 2) установка оптического интерфейса; 3) причаливание лазера к глазу пациента и скрепление вакуумного кольца с оптическим интерфейсом; 4) установка рабочего ВГД по Z координате; 5) Х-У-центрация, разметка зрачка, передней и задней поверхностей хрусталика на ОКТ срезе; 6) уточнение положения передней капсулы хрусталика относительно рабочей плоскости фемтолазера. Все эти процедуры имеют графическое подтверждение на компьютерном интерфейсе фемтолазера (рис. 2). При этом на ОКТ-изображении среза хрусталика эмулируется объем, в котором будет работать луч фемтолазера.

    Результаты

    Результаты проведения измерений характеристик капсулорексиса приведены в табл. 1. Размер капсулорексиса, закладываемый оператором с высокой точностью, выдерживался системой Victus. Отклонения формы капсулорексиса от идеального круга и децентрация сформированного кармана были минимальны. Биомикроскопически край капсулорексиса ровный, гладкий и создавал впечатление идеального круга (рис. 3). Все паттерны, которые заложены в программе аппарата Victus для дробления ядра хрусталика, были опробованы в зависимости от твердости катаракты. Наиболее востребованным был паттерн в виде 8 секторов (рис. 4). Для более вязких и незрелых катаракт оптимальными являются циркулярные паттерны или их комбинация с секторальными насечками.

     Из таблицы 1 видно, что фемтосекундный лазер позволяет повысить точность и предсказуемость выполнения процедуры капсулорексиса. Результаты измерения степени уменьшения требуемой мощности ультразвука при применении фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации показали, что при всех степенях твердости катаракты фемтолазерное сопровождение позволяет уменьшить энергию ультразвука в среднем на 32% (табл. 2). При этом субъективно хирург ощущал заметное уменьшение сопротивления ядра хрусталика механическому и ультразвуковому разрушению.

    Сокращение времени факоэмульсификации было зафиксировано в диапазоне от 15 до 39% (в среднем 25%). Количество осложнений, связанных с механическим воздействием на зонулярный аппарат и капсулу хрусталика, отмечено не было.

    В исследованной группе пациентов планировали проведение еще 2 операций с фемтолазерным сопровождением. Однако двое пациентов не прошли подготовку на фемтолазере. В одном случае был зафиксирован недостаточный мидриаз (развитая глаукома в анамнезе). В другом – отмечено неспокойное поведение пациента, которое не позволило надежно зафиксировать вакуумное кольцо, и пациент был снят с фемтолазера. Ему была проведена мануальная факоэмульсификация.

    Выводы

    Факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением (ФАКО-ФС) обеспечивает повышение скорости, точности, качества, безопасности процедуры капсулорексиса и уменьшение мощности и времени действия ультразвука при проведении факоэмульсификации.