Факторы, влияющие на развитие осложнений после кератопластики высокого риска, и способы их профилактики

    Актуальность. Пересадка роговицы в группах «кератопластики высокого риска» (КПВР), прежде всего после ожогов глаз и офтальмогерпеса, остается одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии.
    Системная иммуносупрессивная терапия с применением циклоспорина А позволяет купировать аутоиммунные реакции, направленные против роговицы, предотвратить классическую «реакцию отторжения трансплантата» (РОТ) и повысить функциональные результаты операции.
    Цель. Изучение причин развития персистирующих эрозий и язв трансплантата после сквозной кератопластики «высокого риска» по поводу поствоспалительных поражений роговицы и послеожоговых бельм; повышение эффективности лечения.
    Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 79 пациентов (107 глаз/случаев) с бельмами III-IV категории и язвами роговицы различной этиологии. Воспаление вследствие инфекционного поражения встречалось в 78 случаях (73%), в 29 случаях — ожоговая травма (27%). В 54 случаях (50,5%) на момент КП имел место острый деструктивный процесс в виде язвы или перфорации роговицы. Все пациенты после операции получали общепринятое медикаментозное лечение. В течение длительного срока (до 1 года) проводили местную иммуносупрессию (инъекции, затем инстилляции дексаметазона). На фоне традиционной терапии 27 пациентов принимали иммуносупрессивный препарат циклоспорин А (ЦСА) в дозе 3 мг/кг веса в сутки.
    В 22 случаях при лабораторных признаках активации герпетической инфекции или риске таковой (прием ЦСА, офтальмогерпес или экстраокулярный герпес в анамнезе) назначали противовирусную терапию (ПВТ) (мазь «Зовиракс», таблетки «Ацикловир», 1000 мг в сутки; «Валтрекс», 1000 мг в сутки). В качестве хирургических методов профилактики и лечения использовалась трансплантация амниотической мембраны (ТАМ). При отрицательной динамике деструктивного процесса проводилась временная или кровавая блефарорафия.
    Результаты. Для оценки скорости закрытия эпителиального дефекта после КП и роли данного фактора в развитии осложнений нами были введены следующие термины: «первично персистирующая эрозия трансплантата роговицы» (ППЭР) (эпителиальный дефект, сохранявшийся более 10 дней после операции, вплоть до 1 мес.); «персистирующая эрозия трансплантата роговицы» (ПЭР) (эрозия, возникшая спустя время после завершения эпителизации в сроки до 10 дней после КП), «рецидив персистирующей эрозии роговичного трансплантата» (РПЭР) (повторно возникшая ПЭР). Частота развития ППЭР после КПВР достигала 30%. Изъязвления и перфорации трансплантата в этих случаях имели место в 28,1%, мутное приживление — в 40,6%. В случаях завершения эпителизации трансплантата к 5 дню после операции (без ППЭР) аналогичные осложнения и исходы наблюдались значительно реже — 8,4 и 18,4% соответственно.
    Частота развития осложнений достигала максимума у пациентов с ППЭР в первые 6 мес. Экстренная КП по поводу язвы, перфорации сопровождалась более частым возникновением ППЭР (46,3%) и РПЭР (20,4%) по сравнению с плановыми операциями — 30,2 и 9,4% соответственно. Своевременное завершение эпителизации и отсутствие ПЭР в дальнейшем, как при воспалительной этиологии бельма, так и при ожоговой, наблюдали примерно с одинаковой частотой — 58,9 и 55,2% случаев соответственно. Рутинная манипуляция удаления эпителия с донорского роговичного трансплантата увеличивала частоту ППЭР, эпителизация трансплантата завершалась позже (на 6-10 день после операции, 53,3%), а прозрачное приживление наблюдалось реже (15,6%), чем при сохраненном эпителии (23,3 и 66,8% соответственно).
    Для профилактики ППЭР и РПЭР у 36 пациентов использовалась ТАМ. С лечебной целью ТАМ проводили при уже развившейся эрозии или ее рецидиве — 35 случаев. Кровавая блефарорафия (24 случая) проводилась в основном в завершении операции (14 случаев). В случаях единственного перспективного глаза (5 случаев) при тех же условиях КП завершали формированием постоянного анкилоблефарона.
    В 22 из 24 случаев удалось добиться эпителизации трансплантата.
    Выводы. Bозникновение ПЭР у пациентов, перенесших КПВР, значительно (в целом на 43,4%) повышает частоту неблагоприятных исходов хирургического лечения. При развитии данного осложнения в раннем п/о периоде (до 6 мес. после операции) мутное приживление кератотрансплантата отмечается реже (63%, в сравнении с 80% в отдаленном п/о периоде). Клиническими факторами, способствующими возникновению ПЭР после КПВР, являются: острота патологического процесса в роговице до операции; удаление эпителия с роговицы донора перед пересадкой ее реципиенту; отсутствие эпителизации более 10 дней. Использование трансплантации амниотической мембраны и блефарорафии при наличии прогностически неблагоприятных факторов после кератопластики высокого риска позволяет сократить частоту случаев ПЭР и в целом улучшить исходы КПВР.