ФемтоЛАСИК: ближайшие и отдаленные результаты коррекции миопии и миопического астигматизма

    В настоящее время из всех методик изменения преломляющей силы роговицы и соответственно рефракции глаза в целом наибольшее распространение получила эксимерлазерная абляция как в виде самостоятельной процедуры – поверхностной абляции (ФРК, Advanced surface ablation и т.п.), так и как этап в «лоскутных» методиках, пионером которых является LASIK [1-4] и его модификации (LeptoLASIK и т.п.), а так же в занимающих промежуточное положение субэпителиальных абляциях – LASEK, Epi-LASIK. Несмотря на значительный накопленный опыт ламеллярной хирургии и совершенство оборудования для её выполнения, при «лоскутных» технологиях имеется определённый процент осложнений (от 0,1 до 6,8%), связанных именно с этапом формирования лоскута роговицы (свободный, короткий, неравномерный, расщеплённый лоскут, дефекты эпителия лоскута, «button hall», дебрис под лоскутом, риск инфицирования, вследствие контакта частей микрокератома со стромой роговицы и т.д.) [5-7], а общий процент осложнений, отклонений от нормального течения и побочные эффекты LASIK отмечались в 1,0-18,6% случаев [5-8]. В 1998 г. были опубликованы результаты эксперимента по применению фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговицы на глазах животных [9]. Проведённые на кадаверных глазах экспериментальные исследования лоскута, выполненного микрокератомом и фемтосекундным лазером, показали высокое качество лоскута, сформированного лазером [10]. С совершенствованием офтальмологических фемтосекундных лазерных систем они были признаны наиболее перспективным инструментом для создания лоскута роговицы [11-13]. Данный лазер способен формировать лоскут роговицы строго заданных параметров (диаметр, толщина, угол вреза, длина и расположение петли) с исключительной точностью, однородностью и одинаковой толщиной на всём протяжении лоскута (рис. 1). При использовании фемтосекундного лазера не происходит контакта рабочей части лазера со стромой роговицы, что исключает риск интрастромального инфицирования на этапе формирования лоскута. Тем не менее, при формировании лоскута могут возникать осложнения, связанные как с фемтосекундным лазером (сбои в работе, приводящие к получению некачественного лоскута), так и ошибки, обусловленные «человеческим фактором» (неправильная центрация лоскута, ошибки при выборе параметров формируемого лоскута, гипермобильность пациента с потерей вакуума и пр.). Ятрогенные осложнения в рефракционной хирургии значительно снижаются с повышением опыта хирурга [7]. Учитывая то, что до поднятия лоскута сохраняются «микромостики» в строме роговицы и её относительная «целостность», проблемы с лоскутом не приводят к столь серьёзным последствиям, как при использовании механического микрокератома и позволяют выполнить отсроченное повторное формирование лоскута или прервать операцию практически на любом этапе без серьёзных последствий.

    Цель – изучить ближайшие и отдалённые результаты фемтосекундной эксимер-лазерной операции (ФемтоЛАСИК) при миопии и миопическом астигматизме.

    Материал и методы

     Прооперирован 501 глаз с миопией и миопическим астигматизмом. Мужчин было 119, женщин 142, возраст пациентов – от 18 до 56 лет (средний 29±7). Предоперационное обследование включало в себя авторефрактокератометрию, бесконтактную тонометрию, визометрию без и с коррекцией, кератотопографию, биометрию, пахиметрию, циклоплегию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Лучшая корригированная острота зрения (ЛКОЗ) до операции в группе составила 0,2-1,2 (средняя 0,86±0,14). Сферический компонент рефракции составил 0,25-13,5 дптр (в среднем 5,51±2,39 дптр), миопия слабой степени 79 глаз (15,8%), средней – 233 (46,5%), высокой – 189 (37,7%), из них 38 глаз (7,6% из общей группы) – с миопией выше 9,0 дптр. Без субъективного цилиндрического компонента было 149 глаз (29,7%), величина цилиндра составляла 0,25-5,0 дптр (в среднем 0,9±0,85 дптр), с цилиндром до 3,0 дптр было 324 глаза (64,7%), из них с цилиндром до 1,0 дптр включительно – 198 глаз (39,5% от общей группы), с цилиндром 3,25 и выше – 15 глаз (3%). Величина роговичного астигматизма до операции (по данным кератометрии) составила 0,25-5,0 дптр (в среднем 1,17±0,08 дптр), астигматизм 0,0 дптр – 3 глаза (0,6%), 0,12-1,0 дптр – 225 глаз (44,9%), 1,0-2,0 дптр – 222 глаза (44,3%), 2,01-3,0 – 36 (7,2%) глаз и выше 3,01 дптр – 15 глаз (3%).

    Лоскут роговицы формировался на фемтосекундном лазере Femtec (Perfect Vision), диаметр лоскута составлял 9300 микрон, толщина лоскута 110 и 120 микрон, петля на 12 h; затем проводилась эксимерлазерная абляция на эксимерном лазере Allegretto Wave Eye-Q (Alcon/WaveLight) по методике WFO (Wave Front Optimized). Между этапами выдерживался временной промежуток 20-30 мин для рассасывания образующегося интрастромально непрозрачного пузырькового слоя (opaque bubble layer, OBL), который затруднял центрацию лазера и работу трекера. Как правило, этот слой располагается на глубине, равной заданной толщине лоскута (рис. 2). Из интраоперационных осложнений наблюдались неполный вертикальный рез (2 глаза), неполный и неравномерный лоскут (3 глаза, из них в 2 случаях через 1 мес. – повторное формирование лоскута), потеря вакуума вследствие гипермобильности пациента (2 глаза), из них в одном случае, когда хирург сразу же повторно стал формировать новый лоскут на 20 микрон толще предыдущего – прорыв газа между интерфейсами (рис. 3), что индуцировало нерегулярный астигматизм и потребовало топоориентированной хирургии. В послеоперационном периоде в 2 случаях наблюдалась эпителиопатия, в 2 случаях – стрии, в 1 случае – локальный кератит, в 14 случаях – проблемы с интерфейсом различной выраженности (диффузный ламеллярный кератит, ДЛК), потребовавшие более интенсивной терапии, а в 6 из них – поднятие лоскута и промывания подлоскутного пространства, в 2 случаях – нарушение режима закапывания стероидов с офтальмогипертензией и отёком роговицы и в 2 случаях наблюдался стойкий спазм аккомодации в течение более 3 мес. Таким образом, количество глаз, имевших отличия от стандартного течения операции или послеоперационного периода, составило 31 (6,18%). Эти пациенты из анализа результатов операции не исключались.

    После операции на первые сутки накладывалась бандажная МКЛ и в типичных случаях назначался 0,3% левофлоксацин, 0,1% дексаметазон каждые 2 часа и любриканты без консервантов 4 раза в день. Далее 0,3% левофлоксацин – 6 раз в день 7 дней, 0,1% дексаметазон по убывающей схеме (начиная с 4 раз в день, курс 16 дней) и любриканты 4 раза в день в течение 1 мес. Послеоперационные осмотры проводились на 1 и 7 сутки после операции и далее через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес. после операции и включали в себя бесконтактную тонометрию, авторефрактокератометрию, визометрию без и с коррекцией, кератотопографию, при необходимости – циклоплегию и оптическую когерентную томографию.

    Результаты и обсуждение

    Анализировались результаты операции через 1, 2, 3 и 12 мес. после вмешательства. Сравнивались лучшая корригированная острота зрения (ЛКОЗ) до операции с некорригированной остротой зрения (НОЗ) после операции и величина роговичного астигматизма до операции и после. Послеоперационный результат прослеживался у одного и того же пациента на протяжении всего периода наблюдения.

     Через 1 мес. НОЗ составила 0,82±0,17 (до операции ЛКОЗ – 0,86±0,15), роговичный астигматизм – 0,0-2,87 дптр (средний – 0,43±0,31 дптр). Через 2 мес. НОЗ составила 0,83±0,18 (до операции ЛКОЗ – 0,85±0,15) роговичный астигматизм – 0,0-1,75 дптр (средний – 0,43±0,28 дптр). Через 3 мес. НОЗ составила 0,84±0,19 (до операции ЛКОЗ – 0,84±0,15), роговичный астигматизм – 0,0-1,75 дптр (средний – 0,44±0,29 дптр). Через 12 мес. после операции НОЗ составила 0,86±0,20 (до операции ЛКОЗ – 0,83±0,14), роговичный астигматизм – 0,1-1,62 дптр (средний – 0,44±0,27 дптр).

    Анализировалось достижение или превышение послеоперационной НОЗ уровня дооперационной ЛКОЗ. По уровню дооперационной ЛКОЗ все глаза были разделены на группы: ЛКОЗ до 0,8; 0,8-1,0 и выше 1,0. Полученные данные представлены в табл.

    Из табл. видно, что спустя 12 мес. после операции наилучший результат достигается в группе пациентов с дооперационной ЛКОЗ до 0,8 (84,9%), при дооперационной остроте зрения 0,8-1,0 этот показатель составляет 76,2%, а при исходной ЛКОЗ выше 1,0 он равен 66,7%, и НОЗ в этой группе не превысила дооперационную ЛКОЗ. Через 12 мес. после операции в 7% случаев наблюдалась потеря не более чем 2 строк лучшей корригированной остроты зрения. Полученные данные соотносятся с данными, полученными G. Sutton и C. Hodge [14].

    НОЗ и ЛКОЗ после операции оставалась сниженной и не достигла максимума у пациентов со стриями лоскута, расщеплённым и неравномерным лоскутом. У остальных пациентов, имевших осложнения как во время операции (неполный рез, отсроченный повторный лоскут), так и в послеоперационном периоде, ЛКОЗ достигла дооперационного уровня, за исключением пациентов с ДЛК, у которых потребовалось промывание подлоскутного пространства. В целом в группе с осложнениями ЛКОЗ до операции составила 0,87±0,15, через 1 мес. после операции НОЗ составила 0,65±0,21, через 2 мес. – 0,71±0,08 и через 3 мес. – 0,71±0,24 и, таким образом, не достигла планируемой величины. В этой же группе наблюдалась потеря не более 2 строк лучшей корригированной остроты зрения.

    Выводы

    Фемтоласик является эффективной, безопасной и предсказуемой методикой коррекции миопии и миопического астигматизма различной степени.

    Интраоперационные осложнения при адекватном подходе к их компенсации не вызывают ухудшения ЛКОЗ.

    Формирование расщеплённого лоскута, стрии и выраженный ДЛК приводят к ухудшению ожидаемого результата и снижению лучшей корригированной остроты зрения.