Исследование особенностей развития помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты при имплантации ИОЛ из различных материалов

    Современные технологии хирургии катаракты позволяют минимизировать риск операционных и постоперационных осложнений и повысить благоприятный прогноз вмешательства, проводя операцию атравматично. Однако остаются и нерешенные проблемы. Одной из них, приводящей к снижению зрения в отдаленные послеоперационные сроки наблюдения, является помутнение задней капсулы хрусталика. После хирургии катаракты его частота широко колеблется, составляя 4,5-87% случаев. Практически у каждого четвертого-пятого пациента, для восстановления сниженных зрительных функций требуется проведение лазерной дисцизии помутневшей задней капсулы [4, 6].

    К настоящему времени чрезвычайно активизировалась индустрия производства интраокулярных линз (ИОЛ) – существует несколько десятков компаний. Большая часть ИОЛ изготавливается в виде монолитных изделий методом литья, точения или полимеризации. Практически все производители для профилактики развития вторичной катаракты стремятся создавать острый край линзы и гаптических элементов. Некоторые компании копируют дизайн ИОЛ у других, более известных компаний. Для создания ИОЛ наиболее часто применяются следующие материалы: гидрофильный гидрогель, гидрофильный акрил, гидрофобный акрил.

     Одной из возможных причин формирования фиброза задней капсулы хрусталика могут являться определенные типы имплантируемых интраокулярных линз, т.е. их определенная форма, характер химического используемого материала [1, 7]. Ранее мы исследовали закономерности формирования вторичной катаракты в зависимости от типов ИОЛ [2, 3]. Но данный анализ выполнялся при различных методиках хирургии катаракты, в то время как на сегодняшний день наиболее оптимальна методика ФЭ. К тому же за последнее время значительно возросло многообразие моделей ИОЛ в клинической практике. Учитывая это, нам показалось целесообразным исследовать данную проблему более углубленно, на современном клиническом материале.

    Цель – изучить на собственном клиническом материале сравнительную частоту формирования вторичной катаракты после факоэмульсификации возрастной катаракты при имплантации ИОЛ, изготовленных из различных материалов.

    Материал и методы

    С учетом наиболее применяемых в нашей клинике типов имплантируемых моделей ИОЛ «Hanita B-Lens», «Acreos Adapt», «АcriSof-Natural», «Rayner» мы решили проанализировать проблему развития вторичной катаракты во взаимосвязи с типами материалов, из которых изготовлены различные модели ИОЛ: гидрофильный акрил, гидрогель, гидрофобный акрил. В соответствии с ними мы и сформировали три группы пациентов. Для минимизации влияния других факторов мы тщательно отбирали пациентов, основываясь на критериях их сопоставимости по возрасту, полу, исходной характеристике возрастной катаракты, отсутствия интра- и постоперационных осложнений, исключительно внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Из данного исследования нами исключались все случаи интраоперационного выявления первичного помутнения задней капсулы [7].

    Нам удалось сформировать три группы по 30 пациентов, в каждой по 30 глаз. Все они были ранее прооперированы методом ФЭ по поводу возрастной катаракты. Затем у них в различные сроки развилось помутнение задней капсулы. Всем им затем была выполнена YAG-дисцизия задней капсулы. Возраст пациентов варьировал от 43 до 82 лет, составив 71±4,2 года. Среди них было 32 мужчины, 58 женщин.

    Стадии катаракты перед ФЭ были представлены следующим образом: начальная – 10 глаз, незрелая – 58 глаз, зрелая – 22 глаза. Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике роговичным тоннельным доступом длиной 2,2 мм. Использовались факоэмульсификаторы «Infinity» (Alcon); « Millennium» (B&L).

    1 группу составили 30 глаз пациентов, которым были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила (модели «Hanita B-Lens»; «Rayner»); 2 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрогеля (модели «Acreos Adapt»); 3 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила (модели «АcriSof-Natural»).

    Исследование состояния задней капсулы выполнялось визуально при биомикроскопии на 12-кратном увеличении (ЩЛ OPTON 30 SL-M): исследовались помутнения задней капсулы в сравниваемых группах, их сроки. Степень фиброзных помутнений задней капсулы оценивалась согласно ее клинической классификации от I до IV степени. Использовались методы математической статистики.

    Результаты и обсуждение

    Сроки формирования вторичной катаракты в общей совокупности глаз варьировали от 1 до 5 лет. Средние сроки развития вторичной катаракты в общей совокупности пациентов составили 2,4±0,7 года. Но при исследовании таковых в каждой из сравниваемых групп нами были найдены существенные отличия. Так в 1 группе они составили от 1 до 3 лет, в среднем 1,8±0,4 года, во второй группе варьировали от 1 года до 3,5 лет, в среднем, 2,2±0,5 года, в 3 группе – от 2 до 5 лет, в среднем 3,1±0,4 года.

    При углубленном визуальном исследовании помутнений задней капсулы в общей совокупности глаз оказалось, что в 41 глазу сформировался фиброзный тип помутнений с интенсивностью 2-4 степеней; в 32 глазах – пролиферативный тип в виде разрастания шаров Эльшнига, в 17 глазах смешанный, т.е. их сочетание (фиброзно-пролиферативный тип) [5]. Но при сравнительном анализе таковых в каждой из групп оказалось, что:

    - в 1 группе превалировал пролиферативный тип помутнений задней капсулы в виде разрастаний «шаров Эльшнига» – 14 глаз; в 7 глазах выявлено развитие фиброзного типа помутнения задней капсулы II-IV степеней; в 9 глазах – их сочетание;

    - во 2 группе преобладающим также оказалось разрастание «шаров Эльшнига» на задней капсуле – 16 случаев; в 8 глазах был выявлен фиброз II-IV степеней; в 6 глазах – их сочетание;

    - в 3 группе, напротив, превалировал фиброз задней капсулы – в 26 глазах отмечено развитие его II-III степеней; в 2 глазах выявлены разрастания шаров Эльшнига на задней капсуле; в 2 глазах – их сочетание. Ни в одном случае не выявлено IV степени помутнения задней капсулы.

    Необходимо отметить также образование складок задней капсулы хрусталика. Так в 1 группе они выявлялись в 9 глазах, во 2 группе – в 7 случаях. Направление складок у них соответствовало меридиану гаптических элементов ИОЛ. При наличии нескольких складок они располагались параллельно друг другу. В большинстве случаев (14 глаз) они пролегали через всю заднюю капсулу.

    В 3 группе наличие складок задней капсулы отмечалось в 5 случаях. Характерным для них являлась их меньшая глубина, а также то, что они не занимали всю заднюю капсулу, не имели четкой ориентации и направления.

    Нами выявлены значимые различия между показателями средних сроков развития вторичной катаракты: в 1 и 2 группах, во 2 и 3 группах, в 1 и 3 группах с использованием t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони на уровне значимости p=0,05.

    Таким образом, проведенный анализ позволил выявить, что наиболее раннее формирование помутнений задней капсулы отмечено в глазах 1 группы (гидрофильный акрил). Во 2 и 3 группах хотя и имелось статистически значимое повышение средних сроков формирования помутнений задней капсулы, в сравнении с 1 группой (2,2 года; 3,1 года; 1,8 года соответственно), но в них оказалась также и более выраженной интенсивность помутнений задней капсулы.

    При сравнении частоты возникновения различных типов помутнений в исследуемых группах нами использовался точный двусторонний критерий Фишера. Пролиферативный тип вторичной катаракты статистически значимо (p=0,002) был выше в группах глаз с имплантированной ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля (1 и 2 группы – 14 и 16 глаз соответственно), чем в группе глаз с ИОЛ из гидрофобного акрила (3 группа, 2 глаза из 30). Напротив, фиброзный тип встречался значимо (p<0,001) чаще для глаз с имплантированными ИОЛ из гидрофобного акрила (3 группа, 26 из 30 глаз), чем в 1 и 2 группах (7 и 8 глаз соответственно). Это может быть обусловлено тем, что ИОЛ из гидрофобного акрила являются более жесткими, имеют более высокую адгезию с поверхностью задней капсулы, препятствующую миграции эпителиальных клеток от периферии к центру. Наши данные полностью согласуются с мнением других авторов [1, 4, 7].

    Выводы

    1. В структуре морфологических вариантов помутнений задней капсулы оказались представлены как разрастание шаров Эльшнига, так и различные проявления ее фиброза, а также их сочетание. Первый вариант встречался статистически значимо чаще в группах глаз с имплантированными ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля, второй – в группе с ИОЛ из гидрофобного акрила.

    2. Длительность формирования помутнений задней капсулы оказалась более высокой при имплантации ИОЛ из гидрофобных материалов, чем у гидрофильных ИОЛ.

    3. Мы полагаем, что при выборе ИОЛ предпочтение следует отдавать моделям из гидрофобного акрила, поскольку при их имплантации минимизирован пролиферативный тип помутнения задней капсулы.