Изменения регионарного кровотока у больных с окклюзией центральной вены сетчатки после транспупиллярной термотерапии

    Актуальность. Окклюзия вен сетчатки занимает второе место по распространенности после сахарного диабета среди приобретенных сосудистых заболеваний глаз [Cugati S., Wang J.J., Rochtchina E. et al., 2006]. Наиболее грозным осложнением является развитие посттромботической вторичной глаукомы. Медикаментозное лечение (вазоактивные, фибринолитические, антикоагулянтные препараты) является малоэффективным и сопряжено с рядом осложнений. В предыдущих исследованиях нами была показана высокая эффективность транспупиллярной термотерапии в лечении сосудистых заболеваний глаз.

    Цель — оценка состояния регионарного кровотока и эффективности транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении тромбоза центральной вены сетчатки с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 15 чел. (9 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 45 до 69 лет с тромбозом центральной вены сетчатки. Контрольную группу составляли 15 чел. (30 глаз) в возрасте от 46 до 68 лет, не предъявляющих жалоб со стороны органа зрения. Для объективизации полученных данных всем пациентам проводились следующие методы исследования: визометрия, электрофизиологические исследования, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза на ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 Pro с датчиком 6-12 мГц. Обследование проводилось до лечения и через полгода после лечения. Всем пациентам было проведено локальное лазерное воздействие на диск зрительного нерва с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм в режиме ТТТ (Патент МЗ РФ от 20.11.2008 г. № 2338491). Параметры воздействия были следующими: мощность 400-500 мВт, экспозиция 60-90 сек, диаметр пятна от 2 до 3 мм.

    Результаты. Было выявлено, что наиболее значимым признаком, определяющим формирование патологической системы при окклюзии ЦВС, является резкое снижение скоростных показателей кровотока в центральной артерии и вене сетчатки, приводящее к развитию венозной гиперемии, увеличению диаметра венозных сосудов, выраженному отеку всех отделов сетчатки и зрительного нерва. Из-за перерастяжения и микроразрывов стенок венозных сосудов происходят массивные кровоизлияния в ткани сетчатки, а изменения в сосудах микроциркуляторного русла приводят к развитию гипоксии и ишемии тканей, что ведет к значительному снижению остроты зрения, границ поля зрения и нарушению нормальной электрической активности сетчатки.
    После проведенной ТТТ изменения кровотока касались не только центральной артерии и вены сетчатки, но и в ЗКЦА и глазничной артерии. Так в ЦАС увеличилась систолическая скорость кровотока на 33,6%, средняя скорость кровотока — на 43%, а диастолическая скорость кровотока выросла более чем в 2 раза. Индекс резистентности уменьшился на 22,3%, а индекс Gosling (PI) — на 35,3%, что свидетельствует о значительном улучшении кровообращения. В ЦВС наблюдалось увеличение систолической скорости кровотока в 1,6 раза, увеличение диастолической скорости кровотока в 1,5 раза, и еще большего, в 1,6 раза, увеличения средней скорости кровотока. Повышение показателей индекса резистентности на 36,7% и индекса периферического сопротивления на 40,5% указывает на некоторый рост сопротивления периферической части сосудистого русла, но на фоне повышения основных показателей кровотока это скорее носит компенсаторный характер в виде перераспределения регионарного кровотока. Значимыми изменениями в показателях кровотока по ЗКЦА были повышение систолической и диастолической скорости кровотока на 23,6 и 67,6% соответственно и увеличение средней скорости кровотока в 1,3 раза на фоне снижения показателя индекса RI на 24,5% и индекса PI на 28%. Различия в показателях кровотока по a.ophtalmica проявлялись в виде изменений скоростных показателей: систолическая скорость кровотока уменьшилась на 18%, а диастолическая скорость кровотока увеличилась на 23,8%, и на 16% выросла средняя скорость кровотока. Также выявлено уменьшение показателя индекса резистентности на 20,8% и индекса PI на 43,8%. Изменения регионарной гемодинамики коррелировало со значительным уменьшением отека в центральных отделах сетчатки и перипапиллярной зоне и повышению остроты зрения и показателей электрофизиологии. К 6 мес. видно максимальное снижение остроты отека в области центральной ямки и ДЗН на 48,2 и 23% соответственно. Монокулярная острота зрения пораженного глаза сразу после проведенной транспупиллярной термотерапии увеличилась в 2 раза. Через месяц после проведенного лечения у 27% отмечалось снижение остроты зрения, связанное с увеличением кистозного макулярного отека. Через 3 и 6 мес. после ТТТ острота зрения достоверно увеличилась в 2,4 и 3,2 раза соответственно. При оценке общей электрической активности клеточных элементов сетчатки, регистрируемых при проведении общей ЭРГ, обращает на себя внимание постепенное проградиентное увеличение амплитуды волны «а» на 10% сразу после лечения и на 34% к 6 мес., увеличение амплитуды волны «b» на 7,8% к первому месяцу и на 14,5% к полугоду, в том числе повышение чувствительности сетчатки в макулярной зоне на 10,2% к 6 мес. Данные, полученные при регистрации ЗВП на паттерн, свидетельствуют об улучшении проведения импульсов от центральных отделов сетчатки и папилломакулярного пучка.
    На основании полученных данных дескриптивного и дискриминантного анализа можно сделать вывод, что проведение ТТТ в острый период окклюзии позволяет, воздействуя на регионарный кровоток и ишемию, изменить основные гемодинамические показатели, отвечающие за кровоснабжение центральных отделов сетчатки. Все это приводит к значительному уменьшению отека в центральных отделах сетчатки и диска зрительного нерва, тем самым улучшает зрительные функции. Учитывая тот факт, что патогенез окклюзии имеет многогранную и сложную структуру, кратковременное термическое воздействие на локальный кровоток в зрительном нерве позволяет разорвать патологические связи, но никак не убрать основные этиологические факторы, приводящие к окклюзии, или изменить структурно-функциональное состояние эндотелия сосудов и т.п.

    Заключение. Таким образом, использование транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у больных с окклюзией центральной вены сетчатки позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие региональный кровоток, и добиться стойкого улучшения зрительных функций.