Изучение клинической эффективности собственного способа имплантации ИОЛ при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов с легкой степенью подвывиха хрусталика

    Для выполнения факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией заднекамерной эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ) необходимо наличие сохранной цинновой связки [9]. Между тем, у значительной части пациентов с катарактой исходно имеются нарушения целостности связочно-капсульного аппарата хрусталика [1]. Чаще они представлены лишь незначительным факодонезом, т.е. первой степенью подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева [4, 5]. Но именно эта, на первый взгляд, незначительность исходного повреждения связочного аппарата хрусталика и создает трудности ее предоперационной диагностики. Поэтому часто подвывих хрусталика выявляется лишь при выполнении операции, когда хирургу вдруг становится очевидным, что имплантация заднекамерной ИОЛ рискованна. Создается ситуация, когда хирург вынужден мгновенно импровизировать, что абсолютно неприемлемо для плановой хирургии. При этом у него мало вариантов: либо подшить комплекс «капсульный мешок – ИОЛ» к радужной оболочке, либо к склере. Но это создает риск дислокации ИОЛ из-за прорезывания швов в отдаленном периоде. Кроме того, постоянное давление на цилиарное тело и радужку дужек ИОЛ создает риск хронического циклита, нарушений гидродинамики [3]. Остается также вариант интракапсулярной экстракции катаракты с широким доступом (5,5-9,0 мм) и имплантацией зрачковой модели ИОЛ. Он исключает все преимущества хирургии малых разрезов, создавая опасность тяжелых интра- и постоперационных осложнений [2]. Имплантация внутрикапсульного кольца (ВК) также не способна устранить слабость связочного аппарата [6-8, 10]. И наконец, вынужденный отказ от имплантации ИОЛ – наихудший выход из данной ситуации, поскольку обеспечивает лишь минимальные зрительные функции без оптической коррекции.

    Все вышеизложенное отражает высокую актуальность разработки приемлемой для практики технологии экстракции катаракты при легкой степени подвывиха хрусталика.

    Цель – исследование возможностей предотвращения дислокации ИОЛ после выполнения экстракции возрастной катаракты в глазах, осложненных первой степенью подвывиха хрусталика.

    Материал и методы

    Нами разработан способ проведения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ при исходном подвывихе хрусталика (положительное решение о выдаче патента РФ от 15.02.2012 г. по заявке на патент РФ № 2010152415 от 22.12.2010 г.). Суть способа: через малый роговичный тоннельный разрез 2,2 мм проводится ФЭ, капсульный мешок атравматично удаляется пинцетом и через этот же разрез с помощью картриджа имплантируется ИОЛ модели РСП-3. После этого выполняется ее центрация относительно зрачкового отверстия радужки и фиксация к радужной оболочке нейлоновой нитью (10-00), отступив от ее зрачкового края около 2 мм. В завершение формируется хирургическая колобома радужки. Линза удерживается в глазу как за счет ирис-клипс фиксации в области зрачка, так и за счет формирующейся адгезии к задней поверхности радужки и передней пограничной мембране стекловидного тела.

    По данной технологии было прооперировано 30 глаз 29 пациентов с возрастной катарактой, осложненной подвывихом хрусталика 1 степени (основная группа). Их возраст составил в среднем 73 года (18 мужчин, 11 женщин). Преобладала незрелая стадия катаракты – 19 глаз, зрелая имела место в 7 глазах, перезрелая – в 3 глазах, начальная стадия – в одном глазу. Слабость цинновых связок в 11 глазах была обусловлена наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) II-III степеней, в 5 глазах – последствиями легкой контузии глазного яблока.

    Группой сравнения служили 30 глаз (30 пациентов) с возрастной катарактой и подвывихом хрусталика 1 степени, подобранные соотносительно по возрасту, полу и стадиям катаракты. В 8 глазах имело место наличие ПЭС II-III степеней; в 2 глазах – оперированной глаукомы, и в одном глазу – миопии высокой степени.

    Оценка степени потери опорной функции цинновых связок всем пациентам осуществлялась косвенно при биомикроскопии и ультразвуковом биомикроскопическом сканировании – УБМ (UD 6000 «Tomey», Япония, режим 40 МГц) и окончательно – интраоперационно.

    ФЭ всем пациентам выполнялась через малый роговичный тоннельный разрез 2,2 мм (аппарат Stellaris, Bausch&Lomb, США). Пациентам группы сравнения имплантировались модели ИОЛ в капсульный мешок: Aqua Sense, Acrysof Natural, Acreos MI-60. Перед имплантацией ИОЛ для расправления капсульного мешка вводилось внутрикапсульное кольцо (модель КПВ-2 и КПВ-3).

    Критериями сравнительного анализа обеих групп явились: правильность и стабильность положения ИОЛ, технические трудности выполнения методики, частота интра- и постоперационных осложнений, показатели визометрии. Срок динамического наблюдения составил 1,5-2 года. При математической обработке данных использовался точный (двусторонний) критерий Фишера с критическим уровнем значимости p=0,05.

    Результаты и обсуждение

    Сопоставимыми особенностями выполнения ФЭ в обеих группах являлась деликатность выполнения этапов переднего капсулорексиса и гидродиссекции с гидроделинеацией из-за риска увеличения дефекта цинновой связки. Раскол ядра хрусталика выполнялся лишь при полном его отделении от капсульной сумки и появлении пространства между ними, заполненного ирригационной жидкостью. Это минимизировало механическую нагрузку на оставшееся количество связок при фрагментации ядра хрусталика и их эмульсификации за счет амортизации ультразвуковых колебаний факоиглы.

    Длительность УЗ-воздействия при дроблении ядра составляла от 40 секунд до 3,5 минуты при мощности не свыше 28% и вакуумной нагрузке до 80 мм. Разумеется, это способствовало умеренному увеличению объёма ирригационной жидкости (до 70-150 мл).

    В основной группе, учитывая повышенный риск выпадения стекловидного тела, мы применяли когезивный вискоэластик «SmartVisc» (Rumex Ltd., Великобритания) на этапе удаления капсульного мешка.

    Технические трудности в группе сравнения выражались смещением хрусталика «за разрывом» капсулы в 22 глазах при формировании переднего капсулорексиса (73%). Мы были вынуждены использовать микрохирургические ножницы с последующим захватом лоскута максимально близко к линии разрыва. В 8 глазах (27%) усиление подвывиха было выявлено на этапе имплантации внутрикапсульного кольца. Поскольку полная эвакуация хрусталиковых масс, плотно фиксированных внутрикапсульным кольцом к сводам капсульного мешка, оказывалась затруднительной, создавалась дополнительная травматизация и без того ослабленной связки хрусталика, что способствовало увеличению протяженности ее дефекта в 14 глазах (47%). В 6 глазах (20%) при вымывании вискоэластика сформировалась грыжа стекловидного тела, потребовавшая передней витрэктомии в 3 глазах (10%).

    В основной группе направляющий лоскут передней капсулы также формировался с затруднениями. В 3 глазах из-за попадания в полость капсульного мешка высококогезивного вискоэластика его удаление оказалось затруднено. Однако при последующих вмешательствах мы стали вводить высококогезивный вискоэластик за капсульную сумку, что исключало данное осложнение.

    В общей совокупности глаз все операции прошли запланировано, без осложнений. Постоперационная реакция глаза в 90% глазах основной группы и в 63% глаз группы сравнения соответствовала 1 степени по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992). Умеренная транзиторная послеоперационная кератопатия развилась в 10% глаз основной группы и 37% группы сравнения (р=0,03). В 20% глаз группы сравнения отмечены единичные нити фибрина в передней камере, в то время как в основной группе ни одного подобного случая выявлено не было (р=0,024).

    На 1-2 сутки правильное положение ИОЛ имело место во всех глазах основной группы (100%) и в 28 глазах группы сравнения (93%). В 2 глазах этой группы (7%) произошло значительное смещение комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ» в полость стекловидного тела, потребовавшее его удаления, передней витрэктомии и имплантации ИОЛ РСП-3 через широкий склеральный доступ 4,5-5,5 мм. Это свело на нет все преимущества предыдущего выполнения ФЭ через малый разрез.

    Уровень ВГД в обеих группах на 1-3 сутки составил 17-23 мм рт.ст. Лишь в 3-х глазах группы сравнения развилась умеренная транзиторная гипертензия (28-32 мм рт.ст.), купировавшаяся в течение 2-х дней. Показатели визометрии с коррекцией в основной группе составили 0,2-1,0 (в среднем 0,59), в группе сравнения – от 0,1 до 1,0 (в среднем 0,67).

     Спустя 1,5-2 года во всех глазах основной группы сохранялась правильность и стабильность положения ИОЛ, показатели визометрии составили от 0,2 до 1,0 (в среднем 0,69), уровень ВГД – в среднем 19,8 мм рт.ст. Все пациенты основной группы были вполне удовлетворены качеством зрения.

    В группе сравнения правильность и стабильность положения ИОЛ сохранялась лишь в 24 глазах (80%, р=0,024). В 2 глазах (7% случаев) отмечена децентрация ИОЛ 1 степени, не потребовавшая дополнительного оперативного вмешательства из-за сохранных зрительных функций. Но в 1 глазу (3%) произошло выраженное смещение комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ» в верхнем квадранте, потребовавшее дополнительной фиксации ИОЛ к радужке нейлоновой нитью 10-00. При этом развилась гифема и небольшой гемофтальм. Еще в 1 глазу (3%) произошла дислокация комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ» после выполнения YAG-дисцизии вторичной катаракты, потребовавшая хирургического удаления всего комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ» Пришлось выполнять склеральный разрез 5,0 мм, переднюю витрэктомию и имплантировать ИОЛ РСП-3.

    Показатели ВГД в группе сравнения составили в среднем 21,4 мм рт.ст. В 7 глазах развился фиброз задней капсулы (23%), потребовавший YAG-дисцизии (р=0,052). Это создало дополнительную гидродинамическую нагрузку на ослабленную циннову связку. После ее выполнения у 6 пациентов появились жалобы на плавающие помутнения перед оперированным глазом. Визометрия с оптической коррекцией в группе сравнения широко варьировала: от 0,1 до 1,0 (в среднем 0,6). В 3 глазах имелся индуцированный астигматизм (1,75-2,5 дптр) (10%) из-за наличия склерального шва 4,5-5,0 мм после повторного оперативного вмешательства по поводу замены смещённого комплекса «капсульный мешок – ВК – ИОЛ».

    Заключение

    Проведенный сравнительный анализ обеих методик выявил ряд существенных преимуществ разработанного нами способа: более высокую стабильность положения ИОЛ, минимизацию интра- и постоперационных осложнений, отсутствие клинически значимого индуцированного роговичного астигматизма и отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах. Необходимо изучить эффективность данной методики на большем клиническом материале при более длительных сроках клинических наблюдений.