Изучение лечебных возможностей ранней поэтапной ферментно-лазерной терапии фибринозного экссудата у больных после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ

    Современные технологии хирургии возрастной катаракты (ВК) обеспечивают ареактивное течение раннего послеоперационного периода и высокие зрительные функции более чем в 90% оперированных глаз [7, 8], однако полностью не исключают возможности возникновения реактивного воспаления с отложениями фибринозного экссудата в области зрачка и на поверхности ИОЛ.

    По данным разных авторов, фибринозные экссудативные реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ встречаются в 0,3-34% случаев и представляют серьезную угрозу для возникновения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и ухудшения остроты зрения [1, 3, 9].

    Проблема максимально раннего устранения фибринозного экссудата в артифакичных глазах не решена до настоящего времени, поэтому поиски эффективных методов лечения данного осложнения продолжаются.

    В последние годы предпринимаются попытки ускорить процесс рассасывания фибриновых сгустков в зрачковой области и средах глаза при внутриглазном воспалении и кровоизлияниях путем YAG-лазерной фрагментации [3, 6, 9, 10], однако широкое применение данной методики сдерживает высокий риск активации воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления после проведенного лечения. Основным способом профилактики данных осложнений является уменьшение количества и энергии лазерных импульсов.

    В то же время нам представилось целесообразным использовать препарат «Гемаза» – рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, который способен лизировать фибриновые сгустки перед проведением лазерной терапии для усиления эффективности последней [2-5].

    Цель – изучение эффективности поэтапного применения гемазы и YAG-лазера в лечении фибринозного экссудата при воспалительной реакции глаза после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Материал и методы

    Объектом клинического наблюдения явились 15 пациентов с выраженным фибринозным экссудатом в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ, который появился через сутки после удаления ВК. Всем больным была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) через роговичный разрез 2,2 мм на аппарате Stellaris (B&L, США) с имплантацией ИОЛ моделей Aqua Sense (Rumеx, США), Acrysof Natural (Alcon, США) и MI-60 (B&L, США). Возраст оперированных пациентов варьировал от 59 до 72 лет (в среднем 65±4,4 года). Острота зрения в день выявления фибринозного экссудата после ФЭК у 7 пациентов была крайне низкой и соответствовала правильной светопроекции, у 8 пациентов острота зрения составила 0,005-0,03 (в среднем в группе – 0,01±0,007). Послеоперационное ведение больных включало максимальную медикаментозную терапию – кортикостероиды, антибиотики в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций и внутривенного введения, а также инстилляции мидриатиков и нестероидных противовоспалительных средств.

    После исчезновения кератопатии и воспалительной клеточной взвеси во влаге передней камеры (ПК) всем пациентам проводили фрагментацию фибриновых отложений в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ с использованием лазера Visulas YAG II plus (Carl Zeiss, Германия). Для решения поставленной в исследовании цели больные с фибринозной экссудативной реакцией после ФЭК с имплантацией ИОЛ были поделены на 2 группы исследования.

    В 1 группу нами было включено 8 пациентов, которые до проведения лазерного лечения дополнительно получали ежедневно в течение 4-5 дней парабульбарные инъекции по 5000 ЕД гемазы. Остальные 7 больных составили 2 группу, в лечение которых до проведения лазерного вмешательства не входили инъекции гемазы.

    Обе группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, клиническим особенностям и степени зрелости ВК, исходной остроте зрения до операции, общеклиническому статусу и структуре сопутствующей патологии (p≥0,05). Офтальмологическое обследование до операции и в динамике послеоперационного наблюдения включало: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию и при необходимости А- и В-методы ультразвукового сканирования. Обследование пациентов в течение 10-14 дней после операции осуществляли ежедневно, затем на протяжении 1 мес. – 1 раз в неделю и последующие 5-6 мес. – ежемесячно.

    Результаты и обсуждение

    Все операции прошли без осложнений и интраоперационных повреждений радужки и задней капсулы хрусталика. На следующий день после ФЭК у всех 15 больных диагностировали появление послеоперационного иридоциклита (III степень воспалительной реакции по С.Н. Федорову, Э.В. Егоровой, 1992). Клиническими признаками воспаления выступали смешанная инъекция глазного яблока, диффузный отек роговицы с десцеметитом, феномен Тиндаля II-III степени и фибринозный экссудат на поверхности ИОЛ и в области зрачка.

    У пациентов в 1 группе исследования на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, дополненной парабульбарным введением гемазы, клинические признаки воспаления были полностью купированы в течение 4-5 дней после операции. Было отмечено исчезновение феномена Тиндаля, существенно уменьшилась интенсивность фибринозного экссудата на ИОЛ и в проекции зрачка. В результате применения гемазы рассасывание значительной части фибрина позволило в глазах этих пациентов при проведении YAG-лазерного вмешательства достичь фрагментации оставшегося фибрина и разобщения его адгезивных связей с поверхностью ИОЛ. При этом использовались деликатные параметры энергетического режима: не более 20 импульсов с энергией на выходе 0,8-1,0 мДж. При данном энергетическом режиме, сразу после завершения лазерного воздействия на сгустки фибрина и через сутки после операции, роговица и радужка остались интактными. Через 1-2 суток у всех 8 пациентов 1 группы исследования наступило полное рассасывание фибрина в области зрачка и на поверхности ИОЛ. Ни в одном случае мы не наблюдали сращений радужки с листками передней капсулы хрусталика. Некорригированная острота зрения при выписке пациентов 1 группы исследования из стационара повысилась до 0,5-0,7 (в среднем – 0,59±0,09).

    Через 3 и 6 мес. после поэтапного ферментно-лазерного лечения у всех пациентов 1 группы стабильно сохранялась прозрачность оптических сред глаза. Острота зрения в эти сроки в среднем составила 0,73±0,05 и 0,75±0,07 соответственно. Субъективно было отмечено полное удовлетворение пациентов функциональным результатом операции, выполненной по поводу ВК.

    Менее эффективной оказалась YAG-лазерная терапия у пациентов 2 группы исследования с фибринозным экссудатом после ФЭК с имплантацией ИОЛ, которые не получали парабульбарные инъекции гемазы до YAG-лазерного вмешательства. У этих пациентов, как и в 1 группе исследования, YAG-лазерную терапию проводили на 4-5 день после операции при полном исчезновении инъекции глазного яблока, отека роговицы, опалесценции влаги ПК на фоне противовоспалительной терапии. Однако, в отличие от пациентов 1 группы, к 4-5 дню после ФЭК на глазах всех больных 2 группы вместо рыхлых сгустков фибрина в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ выявлялась довольно плотная фибринозная мембрана. Лечебный эффект разрушения этой мембраны был достигнут при использовании более высокого энергетического режима лазерного воздействия: энергия импульса на выходе – 1,2 до 1,5 мДж, количество импульсов – от 20 до 40.

    После YAG-лазерного вмешательства в 5 глазах пациентов 2 группы полностью отсутствовали клинические проявления реактивного синдрома. Через 2-3 суток у них наступила резорбция всех фрагментов фибриновой пленки в области зрачка и на поверхности ИОЛ и повышение остроты зрения до 0,5-0,6. У остальных 2 пациентов этой группы через сутки после YAG-лазерного вмешательства было отмечено появление феномена Тиндаля II степени, выпадение новых нитей и сгустков фибрина на поверхности ИОЛ, что потребовало проведения дополнительных 7-10 инъекций кортикостероидов. При выписке этих больных из стационара, после купирования воспалительной реакции, острота зрения оперированных глаз оставалась низкой (0,05 и 0,1) вследствие наличия на поверхности ИОЛ депозитов организовавшегося фибрина, что существенно затрудняло офтальмоскопию.

    Спустя 3-4 мес. у этих 2 больных зафиксировано наличие задних синехий и вторичной катаракты. После выполнения YAG-дисцизии острота зрения в одном случае повысилась до 0,4, в другом была низкой (0,05) вследствие макулярного отека.

    Выводы

    1. Выполненные исследования показали безопасность и эффективность предлагаемого нами ферментно-лазерного подхода в лечении фибринозного экссудата после ФЭК с имплантацией ИОЛ, основанного на поэтапном проведении энзимотерапии гемазой и YAG-лазерного воздействия на отложения фибрина.

    2. Предварительное введение гемазы перед YAG-лазерным вмешательством у больных с экссудативно-фибринозной реакцией глаза после ФЭК вызывает лизис значительной части фибрина, препятствует стабилизации и организации остатков фибринозного экссудата в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ и позволяет использовать для их разрушения щадящий режим лазерного воздействия, исключающий активацию процессов внутриглазного воспаления.

    3. Окончательным клиническим результатом ферментно-лазерного метода в лечении послеоперационного фибринозного экссудата у больных после ФЭК явилось повышение остроты зрения, превышающее в среднем в 1,5 раза аналогичный показатель у пациентов после YAG-лазерного вмешательства без лечения гемазой.