К тактике лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой и катарактой ;К тактике лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой и катарактой

До настоящего времени остается спорным вопрос лечения пациентов первичной закрытоугольной глаукомой и катарактой. Большинство офтальмохирургов при нормализованном офтальмотонусе начинают хирургическое лечение с экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, а в дальнейшем при необходимости проводят гипотензивные операции, в то время как при высоком уровне внутриглазного давления выполняется гипотензивная операция [1, 4, 5, 7-15]. Современное состояние хирургии хрусталика с внедрением операций факоэмульсификации, лазерной экстракции катаракты позволяет проводить удаление хрусталика у больных первичной закрытоугольной глаукомой с минимальной травмой и исключением осложнений экстракапсулярной экстракции катаракты. Проведение операций закрытого типа резко снижает угрозу экспульсивной геморрагии. Последовательное, этапное, контролируемое выполнение всех составляющих факоэмульсификации катаракты способствует снижению количества интраоперационных и послеоперационных осложнений [2, 3, 6]. В связи с этим возникает вопрос об изменении тактики хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой независимо от величины офтальмотонуса и прозрачности хрусталика. Назревает необходимость создания патогенетически ориентированной, этапной системы, направленной не только на снижение офтальмотонуса, но и на восстановление в максимальном объеме зрительных функций оперируемого глаза. Так как патогенетическая основа закрытоугольной глаукомы носит во многом конституциональный характер, обусловленный своего рода несоразмерностью анатомических параметров глаза, функциональные резервы при таком строении угла передней камеры малы, и устранение морфологических предпосылок может привести к значительному улучшению состояния. Нами проведены исследования параметров переднего отрезка глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком на приборе «Allegro Oculyser» фирмы Wavelight (Германия), которые показывают целесообразность первичной факоэмульсификации.
Методика исследования основана на использовании Шаймпфлюг-фоторепродуктивного метода, то есть трехмерной сканирующей компьютерной оптической денситометрии. Преимущества этой системы заключаются в возможности быстрого получения изображения, контроле его качества и последующего анализа. При анализе изображения оптическая плотность переводится в числовые значения (линейная денситометрия). После получения денситометрии изображений роговицы и хрусталика эта система позволяет определять величину угла, глубину и объем передней камеры глаза. Были изучены параметры переднего отрезка глаза у 10 человек с эмметропической рефракций и 30 больных с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком: до и после лазерной иридотомии 10 больных, до и после операции глубокой склерэктомии 10 больных, до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ еще у 10 пациентов. Объем передней камеры у эмметропов был от 26 до 88 мм3, составляя в среднем 64,9±4,99 мм3. Величина угла передней камеры варьировала от 10,9 до 25,5?, составляя в среднем 16,9±1,4?. Крайние величины глубины передней камеры были от 0,97 до 1,86 мм, составляя в среднем 1,52±0,08 мм. Далее было проведено исследование изменений данных параметров у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой в зависимости от метода проведенного лечения. Лазерная иридэктомия выполнена 10 пациентам. Она заключалась в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки при функциональном или органическом блоке зрачка. Давление в задней и передней камерах глаза выравнивалось, ликвидировался бомбаж радужки, угол передней камеры расширялся (табл.1, рис. 1). Мониторинг переднего отрезка глаза до и после проведенного лечения показал, что лазерная иридотомия увеличивает объем передней камеры и размер угла передней камеры, способствуя его открытию. Однако достоверного изменения параметров переднего отдела глаза после лазерного лечения не происходит. Гипотензивная операция (глубокая склерэктомия) у больных закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком не изменяют анатомо-топографические соотношения параметров переднего отдела глаза: не происходит углубления передней камеры, увеличения ее объема и расширения угла. Напротив, имеется тенденция к уменьшению этих параметров (табл. 2, рис. 2). Данное вмешательство не только не устраняет предпосылки для прогрессирования глаукоматозного процесса, но, напротив, способствует формированию гониосинехий и уже не функционального, а органического претрабекулярного блока, что стимулирует прогрессирование и хронизацию патогенетических звеньев развития первичной закрытоугольной глаукомы. Таким образом, лазерная иридэктомия и глубокая склерэктомия не увеличивают глубину, объем и величину угла передней камеры. Далее было проведено исследование параметров переднего отрезка глаза больных до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Из табл. 3 и рис. 3 видно, что после операции факоэмульсификации катаракты у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком происходит достоверное увеличение всех параметров переднего отрезка глаза: объема и глубины передней камеры, угла передней камеры. Угол передней камеры открывается, корень радужки отходит от угла передней камеры, нет предпосылок для формирования гониосинехий, появляются предпосылки для стабилизации глаукоматозного процесса. Таким образом, только удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком способствует восстановлению анатомо-топографических соотношений переднего отрезка глаза. Эта операция может быть наиболее физиологичным и высокоэффективным методом лечения больных закрытоугольной глаукомой независимо от наличия катаракты. Восстанавливая нормальные анатомо-топографические соотношения переднего отрезка глаза, она способствует нормализации гидродинамики глаза.