К вопросу о методике удаления хрусталика при кератопластике

Кератопластика как способ возвращения зрения при различных патологических процессах роговицы широко вошла в практику офтальмохирурга. Технический прогресс, произошедший в офтальмологии, позволяет проводить сложнейшие хирургические манипуляции как в переднем, так и заднем сегментах глаза. Нередко в клинической практике приходится проводить так называемую «тройную процедуру» при сочетанных патологиях переднего сегмента глаза. Технические детали этой операции при отсутствии воспаления структур переднего сегмента глаза отработаны очень хорошо, например, при сочетании катаракты с помутнениями и дистрофиями роговицы [2, 5-7]. Однако в клинической практике нередки случаи, когда приходится проводить «тройную процедуру» при выраженном воспалении оболочек переднего сегмента. Бактериальные кератиты, особенно их тяжелые формы, которые вызываются кишечной или синегнойной палочками, сопровождаются выраженным хемозом конъюнктивы, расплавлением и перфорацией роговицы, инфильтрацией и резким утолщением радужки, набуханием хрусталика, при которых единственным способом сохранения глаза и возвращение зрения остается лечебно-реконструктивная кератопластика. Однако выраженные воспалительные изменения со стороны структур переднего сегмента глаза не позволяют проводить «тройную процедуру» по стандартной схеме. Об особенностях кератопластики при тяжелых бактериальных кератитах мы более подробно остановились в предыдущих работах [1].
В настоящем сообщении мы хотели более подробно остановится на способах удаления хрусталика во время проведения «тройной процедуры».
Следует сказать, что удаление хрусталика при проведении кератопластики по поводу тяжелых бактериальных кератитов в первые дни после операции приводит к тяжелым последствиям (вторичная глаукома). Необходимость удаления хрусталика может возникать как при наличии помутневшего, так и прозрачного хрусталика. В обоих случаях по ургентному показанию приходится удалять набухший и увеличенный в размерах хрусталик. Наши длительные клинические наблюдения показали, что при наличии резко утолщенной за счет гнойного ирита радужки в переднем сегменте не остается места естественному хрусталику, тем более, что с целью хорошей герметизации накладывается тугой непрерывный шов, который, уплощая трансплантат, уменьшает глубину передней камеры.
При обычной «тройной процедуре» на спокойном глазу удаление помутневшего хрусталика через трепанационное отверстие при наличии «открытого неба» не представляет особых трудностей [3-5]. Однако вышеперечисленные изменения, наступающие при тяжелых кератитах, не всегда позволяют удалить хрусталик при наличии «открытого неба», так как всегда присутствует угроза разрыва задней капсулы и выпадение стекловидного тела.
Цель исследования – изучить эффективность различных способов удаления хрусталика во время лечебно-реконструктивной кератопластики.
Материал и методы
Первый способ: субтотальная лечебно-реконструктивная кератопластика с экстракапсулярным удалением хрусталика через трепанационное отверстие («открытое небо»). Этим способом было прооперировано 15 больных. Обработку операционного поля проводят по стандартной методике. Иссечение поврежденной роговицы начинают после инстилляции в глаз 4% пилокарпина гидрохлорида, который, суживая зрачок, снижает чрезмерную подвижность хрусталика. После глубокого надреза роговицы трепаном соответствующего диаметра некротизированная роговица иссекается с помощью лезвия и ножниц. Пораженная ткань удаляется, затем поверхность радужки очищается от фибринозно-гнойного налета. Подчас удаление такой пленки сопровождается кровотечением из вновь образованных сосудов радужки. С целью гемостаза проводится их тщательная коагуляция. Если иридохрусталиковая диафрагма спокойная и нет угрозы выпадения ее в трепанационное отверстие, а также отсутствует напряжение внутренних оболочек глаза проводится капсулорексис через терпанационное отверстие. Прежде удаляется механическим путем ядро хрусталика, затем с помощью ирригации и аспирации хрусталиковые массы. Имплантируется заднекамерная ИОЛ. В раневое ложе укладывается донорский материал. Фиксацию донорского материала начинают с 3 узловых швов (на 12, 18 и 21 часах), а потом накладывают непрерывный шов. После наложения непрерывного шва предварительные узловые швы снимают. Переднюю камеру восстанавливают физиологическим раствором и под конъюнктиву вводят раствор гентамицина и дексаметазона.
Второй способ: субтотальная или тотальная кератопластика с удалением хрусталика через край трепанационного отверстия, был использован у 5 больных. Он применяется при появлении угрозы выпадения хрусталика, а следом и стекловидного тела, в раневое ложе. Трепанация роговицы и термокоагуляция радужки проводятся как в первом варианте. Донорский материал укладывается в трепанационное отверстие и фиксируется тремя узловыми швами. Затем накладывают непрерывный шов с 15 до 22 часов, т.е с захватом 2/3 диаметра трансплантата. Не накладывается шов на один верхний сегмент, через который вводится в переднюю камеру вискоэластик. Удаляется передняя капсула хрусталика, а следом и ядро. После удаления оставшихся масс имплантируют заднекамерную ИОЛ и оставшийся сегмент герметизируют продолжением непрерывного шва. Физиологическим раствором восстанавливают переднюю камеру.
Третий способ: субтотальная или тотальная кератопластика и удаление хрусталика через дополнительный лимбальный или склеральный разрез после полной фиксации трансплантата. Этот способ был использован у 4 пациентов. Он проводится при особо тяжелых случаях, когда нет возможности провести вышеперечисленные 2 способа.
Иссечение и удаление некротизированной роговицы проводят по общепринятой методике. После очищения радужки и ее термокоагуляции трансплантат укладывают в трепанационное ложе и фиксируют непрерывным швом. Через дополнительный лимбальный или склеральный разрез после введения вискоэластика в переднюю камеру удаляется капсула хрусталика. После удаления ядра хрусталика и имплантации интраокулярной линзы на рану накладывают узловые швы и переднюю камеру восстанавливают физиологическим раствором.
Результаты и обсуждение
С 2005 по 2007 гг. у 108 больных с бактериальными кератитами были проведены следующие виды операций: субтотальная сквозная кератопластика 77 больным (71,2%), «тройная процедура» 24 больных (22,0%), сквозная кератопластика с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ – 7 (6,5%). Во время обращения в нашу клинику состояние глаз были крайне тяжелыми. Это было связано, во-первых, с поздним обращением больных, во-вторых, с особой агрессивностью возбудителя. Хотелось бы отметить, что в 32,4% случаев причиной кератитов являлась синегнойная палочка. Поэтому в считанные дни процесс бурно прогрессировал, приводя к полному расплавлению роговицы.

Острота зрения больных до и после кератопластики