К вопросу о применении препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения

    Актуальность. Эксимерные вмешательства на сегодняшний день – передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной хирургии зрения позволяют раз и навсегда решить проблему снижения зрения для миллионов людей с различными формами нарушения. Наиболее частая патология зрения человека – это миопия, гиперметропия, астигматизм. Ранее эти проблемы зрения решались, в основном, с помощью очков или контактных линз, что создавало немало ограничений и противопоказаний для некоторых видов профессиональной деятельности. Кроме того, большая часть людей испытывает дискомфорт от ношения очков по косметическим соображениям. Сегодня с помощью эксимерного лазера при минимальном воздействии на глаз возможно моделировать форму роговицы, придавая ее поверхности кривизну с теми параметрами преломления, которые в сочетании с геометрией глаза обеспечат ему нормальное зрение, что избавит пациента от необходимости пользоваться коррекцией. Одной из ведущих технологий операции является лазерный эпистромальный кератомилез. Однако наряду с положительными результатами, существует низкая вероятность постоперационных осложнений. Одними из наиболее встречаемых являются субэпителиальная фиброплазия, замедленная реэпителизация роговицы, синдром «сухого глаза».

    Цель. Разработка патогенетически обоснованных способов ведения пациентов и способов снижения риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

    Материалы и методы. Исследование проводилось на базе офтальмологической клиники Уральского государственного медицинского университета. Все пациенты (n=40, 80 глаз), подвергшиеся эксимерлазерной коррекции зрения, были рандомизированы в 2 группы по 20 человек, 40 глаз в каждой. Критерием включения в группы явилась диагностированная стационарная миопия II-III степени.

    Операции проводились на современном эксимерном лазере MEL80 последней модификации фирмы «ZeissMeditec». Всем пациентам I группы было проведено оперативное вмешательство по методике LASEK, индивидуальная фотоабляция, которая позволяет создать более точный профиль роговицы. Данный вид лазерного воздействия представляет собой сложное перераспределение профиля поверхности роговицы на основе подачи лазерного луча в виде летающей точки малого диаметра. Планирование операции и коррекция проводились с помощью системы индивидуализированной коррекции аномалий рефракции (CRS Master) с использованием эксимерного лазера MEL 80, которая также позволяет автоматически контролировать правильность и точность положения зоны коррекции сферического и цилиндрического компонентов. Персонализация процедур проводилась на основе анализа топографии роговицы и учета всех индивидуальных параметров пациента. При этом возможно существенно повысить оптический результат операции. Далее – репозиция лоскута поверхностного эпителия, его расправление во всех меридианах и фиксация.

    Для сохранения эпителиального лоскута роговицы в качестве бандажа использовались силикон-гидрогелевые контактные линзы с наименее адгезивной роговичной поверхностью. Они обладают низкой способностью к дегидратации для поддержания влажности регенерирующей поверхности и высокой кислородопроницаемостью. В послеоперационном периоде для всех больных применялся стандартный протокол медикаментозной поддержки. II группе пациентов после оперативного вмешательства по технологии LASEK наряду со стандартный курсом медикаментозной лечения был назначен препарат гиалуроновой кислоты. После эксимерлазерных операций особенную актуальность приобретает проблема терапии синдрома «сухого глаза» (ССГ). Причины могут быть разные: длительное ношение контактных линз, нарушение целостности нервных волокон роговицы, невозможность формирования устойчивой слезной пленки на измененной в результате операции поверхности роговицы. Частота данной симптоматики, по данным различных авторов, после PRK и LASIK колеблется от 5 до 18 %. Помимо нежелательных субъективных ощущений – чувство «инородного тела», сухость, жжение в глазах – ССГ способствует патологической регенерации роговицы, которая выражается в виде субэпителиальных врастаний, краевых кератитов, эпителиопатии.

    Одним из эффективных средств, обладающих способностью связывать воду, является препарат гиалуроновой кислоты. Натрия гиалуронат – физиологическое полисахаридное соединение, являющееся основой жидкого межклеточного вещества – физиологической среды для передвижения и деления клеток. Участвует в синтезе коллагена и обеспечении регенерации повреждений, способствует передвижении питательных веществ от кровеносных сосудов к клеткам. Его свойство связывать молекулы воды является основой для лечения синдрома сухого глаза. Гиалуронат покрывает поверхность глаза, не давая ей высохнуть и увеличивая время разрыва слезной пленки. В то же время, при моргании его вязкость снижается, – это приводит к распределению гиалуроната по поверхности роговицы при возвращении века в исходную позицию.

    Все пациенты, начиная с 1 дня после операции, закапывали в конъюнктивальный мешок по 4-6 раз в день в течение 4 недель.

    Результаты. В I группе на 2-й день после эксимерлазерной коррекции у 62,5 % прооперированных была полная эпителизация зоны абляции, у остальных – незначительные дефекты в оптической зоне, которые уходили на 3-4 день. На 10-12 день после операции все пациенты имели visus, соответствующий максимальной коррекции зрения до операции. Во II группе – у 67,5 % полная эпителизация зоны абляции на 2-й день, у 32,5 % – незначительные дефекты исчезавшие на 3-й день. На 7-10 день все пациенты имели visus, соответствующий максимальной очковой коррекции зрения до операции, а у половины амблиопичных глаз – даже выше их максимума.

    Через 1 неделю после вмешательства у пациентов группы гиалуроновой кислоты зона деэпителизации достигла уровня прозрачности всей роговой оболочки и при биомикроскопии не определялась. У пациентов со стандартным ведением зона абляции представляла собой незначительное субэпителиальное снижение прозрачности роговицы, которое регрессировало к 3-й неделе и значительно не влияло на остроту зрения.

    Интересным показался тот факт, что у пациентов групп гиалуроната натрия признаки роговичного синдрома купировались на 2-4 дня быстрее представителей первой группы.

    Выводы и практические рекомендации:

    1. Включение в стандартные схемы медикаментозного лечения препаратов гиалуроновой кислоты позволяет достигнуть на 5 % более быстрого и физиологичного заживления зоны операции.

    2. Назначение гиалуронатов повышает уровень прозрачности роговицы в кратчайшие сроки, а следовательно снижает риск осложнений.

    3. Включение препаратов гиалуроновой кислоты уменьшает симптоматику синдрома сухого глаза, купирует роговичный синдром на 2-4 дня быстрее стандартной схемы лечения.