К вопросу о применении витрэктомии в лечении неосложненной регматогенной отслойки сетчатки

Современные методы лечения регматогенной отслойки сетчатки (ОС) включают в себя различные разновидности эписклерального пломбирования, баллонирование, витрэктомию с применением тампонирующих агентов (среды перфторорганических соединений (ПФОС), силиконового масла, газа). В подавляющем большинстве неосложненных случаев наличия ОС на фоне пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) А, В используются склеропластические методики или баллонирование. Хотя частота рецидивов ОС при этом может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Софоян А.А., 1986; Kreissig I., 2001). Причиной более 30% случаев ее рецидивов является разблокирование клапанных разрывов после выполнения радиального вдавления вследствие усиления динамического тракционного воздействия (Худяков А.Ю., Жигулин А.В., 2009). Нельзя также сбрасывать со счетов и такие негативные эффекты пломбирования, как индуцированный астигматизм, риск протрузии пломб.
Цель изучение клинической эффективности витрэктомии при лечении неосложненной ОС.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургии 35 пациентов с первичной ОС (35 глаз). Критериями их отбора явились: наличие стадий ПВР А и В, локализация ретинальных разрывов в зоне с 8 до 4 ч. Их возраст составил от 27 до 74 лет. Мужчин оказалось 17 (49%), женщин 18 (51%). У 24 пациентов был выявлен 1 разрыв (68%), у 8 человек 2 разрыва (23%), у 3 пациентов 3 разрыва (7%). Большинство разрывов сетчатки было клапанными, с выраженным тракционным компонентом. Реже имели место дырчатые и мелкие клапанные разрывы. Распространенность отслойки сетчатки в 10 случаях отмечена во всех квадрантах (28%); в 18 глазах в 2-3 квадрантах (51%); в 7 глазах в 1 квадранте (21%). При этом макулярная область оставалась интактной у 12 пациентов (34%). Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,01 до 1,0.
Всем пациентам была выполнена трехпортовая витрэктомия с использованием технологии 25G и 23G в примерно одинаковом соотношении. Витрэктомия проводилась в объеме, достаточном для устранения тракций со стороны стекловидного тела на разрыв. Во всех случаях обязательно отслаивалась задняя гиалоидная мембрана. После этого осуществлялся дренаж субретинальной жидкости через имеющиеся ретинальные разрывы с постепенным заполнением витреальной полости воздухом. При наличии субтотальной отслойки сетчатки мы не стремились к проведению полной эвакуации субретинального содержимого, достигая полного прилегания сетчатки лишь в ее верхних квадрантах. По завершении воздушной тампонады края ретинальных дефектов подвергались дозированной криокоагуляции. Силиконовая тампонада не применялась ни в одном случае.
Во время операции в 2 случаях наличия высокой ОС произошло возникновение ятрогенного разрыва сетчатки, что, однако, не повлияло на ход хирургического вмешательства. Срок наблюдения составил от 4 до 15 мес.

Результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов наблюдалась умеренная взвесь форменных элементов крови в витреальной полости, не потребовавшая повторного хирургического лечения. Уже на следующий день после операции сетчатка прилежала во всех случаях. Резорбция воздушного пузыря происходила в сроки до 7 дней. В 3 случаях произошел рецидив ОС (8%). Его причинами в 2 случаях явилось появление новых разрывов сетчатки в других квадрантах на фоне периферической витреохориоидальной дистрофии (ПВХРД); в одном глазу произошел отрыв периферического края исходного разрыва при прогрессировании ПВР.
У общей совокупности пациентов острота зрения в раннем и отдаленном периодах повысилась и составляла от 0,05 до 1,0 с коррекцией. При обсуждении полученных результатов можно обратить внимание на высокую эффективность вмешательства, складывающуюся из ряда составляющих. Использование технологии малых разрезов при лечении ОС повышает безопасность витрэктомии. Проведение пневморетинопексии без применения ПФОС и силиконового масла в сочетании с криокоагуляцией разрывов сетчатки оказалось достаточным для формирования хориоретинальной спайки.

Выводы

Таким образом, применение витрэктомии с использованием малых разрезов с пневмотампонадой в лечении неосложненных форм ОС позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов, снижает риск рецидива заболевания.
Данная методика может широко применяться в специализированных витреоретинальных отделениях.