Хирургическая тактика при периферических параличах глазодвигательных мышц

Индуцированные параличом глазных мышц диплопию, вынужденный поворот головы (ВПГ) и большую девиацию глаза в первичной позиции взора (ППВ) исправляют чаще всего 3 способами:
1. Миопластика по Hummelsheim — O’Konnore; при девиации в ППВ более 5–7° дополнительно резецируют парализованную мышцу (ПМ). Недостаток способа — после операции при взгляде в сторону действия использованных для миопластики здоровых мышц возникают побочные девиации.
Например, после коррекции дефектов, вызванных параличом m. rectus lateralis, миопластикой с использованием mm. rectus superior et inferior, возникает индуцированный Х-синдром — при взгляде прямо вверх и вниз от ППВ происходит более или менее выраженное дополнительное отклонение глаза кнаружи. То есть вместо прямо вверх-вниз он отклоняется вверх-кнаружи и вниз-кнаружи.
2. Ослабление действия контрлатерального синергиста ПМ, например, путем ретроэкваториальной его фиксации с помощью faden-operation по Cuppers. Недостаток способа — выраженное ограничение поля взора обоих глаз при взгляде в сторону действия (СД) ПМ, которое в какой-то степени может симулировать надъядерный паралич взора в этом направлении.
3. Хемоденервация ипсилатерального антагониста (ИЛА), например, ботулотоксином. Недостатки метода: трудность дозирования воздействия и кратковременность достигнутого эффекта.
Эти способы не увеличивают поле взора в СД ПМ, то есть не дают прироста объема подвижности пораженного глаза в этом направлении.
Цель работы — сообщить о тактике офтальмохирургической коррекции последствий ядерных параличей глазодвигательных мышц (ЯПГдМ).
Основные моменты нашей тактики заключаются в следующем.
1. Сроки начала офтальмохирургического лечения при ЯПГдМ у детей и подростков, по данным литературы, варьируют от 6 месяцев до 3-х лет. Мы начинаем делать хирургические операции не ранее, чем через год после окончания лечения причины паралича невропатологом или нейрохирургом.
2. Показания к проведению операций на глазных мышцах:
2.1. Косметически заметный угол девиации пораженного глаза в ППВ при прямом положении головы — ППГ (5–7° и более).
2.2. Угол ВПГ 10–12° и более, косметически некрасивый наклон головы при взгляде «прямо перед собой».
Косоглазие, возникающее и резко увеличивающееся при повороте глаз в СД ПМ, не может служить показанием к операции, а потому во внимание не принимается. Дело в том, что никакая офтальмологическая операция не восстановят иннервацию и функцию ПМ, если это не было достигнуто при неврологическом или нейрохирургическом лечении. Поэтому после операции будет сохраняться косметически заметное отклонение пораженного глаза от общего зрительного направления, его «отставание от здорового глаза» при взгляде в СД ПМ.
3. Порядок проведения операций на глазодвигательных мышцах.
I этап (максимальное ослабление ИЛА) — самый важный. Небольшая величина первичного угла девиации в ППВ вызывает у офтальмохирургов чувство «боязни гиперэффекта» и ставит их в затруднительное положение при выборе способа и объема операции. В такой ситуации я советую подумать о том, что произойдет, если сделать полную тено- или миотомию ИЛА ПМ. Очевидно, что глаз встанет в позицию баланса, которая близка к нулевой, а боязнь «гиперэффекта операции» совершенно ничем не обоснована.
С учетом этого, на первом этапе офтальмохирургической коррекции девиации и тортиколлиса при ПМ мы отказались от проведения рецессии ИЛА.
С этой целью более 25 лет выполняем либо одну из разновидностей 3-го варианта теносклеропластики (ТСП-III), либо, чаще всего, ТСП-III дополняем частичной срединной миотомией (ЧСМТ) не менее половины мышечных волокон с продольным расслоением оперируемой мышцы на 10 мм и более.
Оба варианта операции мало влияют на величину поля взора при повороте глаза в сторону действия ИЛА. В то же время первая операция приводит к выраженному уменьшению девиации глаза и ВПГ. Последнее связано с тем, что при повороте глаза в СД ослабленного ИЛА пассивно растягиваемая ПМ уравновешивает изотоническое напряжение ИЛА из-за возникающего при этом эффекта «растянутой резинки».
Это приводит к восстановлению ортопозиции глаз и к исчезновению диплопии при меньшем угле поворота глаз в СД ИЛА и, соответственно, — к уменьшению угла ВПГ.
Как известно, более часто встречается паралич m. rectus lateralis. Если он развивается на фоне инфории, при которой тонус (либо ригидность) m. rectus medialis первично преобладают над таковыми у m. rectus lateralis, то в ППВ будет отмечаться бoльшая (5–7° и более) величина эзодевиации пораженного глаза. Однако чаще паралич этой мышцы возникает на фоне экзофории — этот вид мышечного дисбаланса после 3-х лет превалирует во всех возрастных группах. При ЯПГдМ m. rectus lateralis на фоне экзофории тонус ее исчезает, однако ее ригидность, как и повышенная растяжимость m. rectus medialis сохраняются. В ППВ это проявляется небольшой (3–5° и менее) девиацией пораженного глаза. Максимальное ослабление ИЛА в этой ситуации приводит к скрытой экзодевиации оперированного глаза, компенсируемой в ППВ конвергенцией. Эта экзодевиация, в свою очередь, приводит к появлению подвижности (иногда объемом до 10–12°) пораженного глаза в СД ПМ, которая происходит не за счет активного сокращения ПМ — операцией, проведенной на ИЛА, получить его невозможно. Этот поворот глаза в СД ПМ совершается за счет максимального расслабления ослабленного операцией ИЛА и тяги сохранившей ригидность m. rectus lateralis. Безусловно, достижение этой подвижности глаза в СД ПМ — наиболее благоприятный результат операции.
К сожалению, он отмечен только у 22,2% оперированных. В целом, после данного этапа ортопозиция глаз в ППВ получена у 50%, а при повороте головы в СД ПМ на 7–10° — у 28 из 36 пациентов (77,8%).
II этап — ослабление контрлатерального синергиста. Например, при параличе наружной прямой мышцы правого глаза ослабляют внутреннюю прямую мышцу левого глаза. Вмешательство осуществляют тогда, когда после операции на ИЛА показания к хирургическому лечению сохраняются. Чаще это наблюдается в случаях большой (15–17° и более) величины первичного угла девиации из-за слабой ригидности ПМ, недостаточной для «вытягивания» глаза в близкую к первичной позицию даже при крайне сильном ослаблении ИЛА. С другой стороны, выраженное уменьшение первичного угла девиации в ППВ после I этапа у пациента, имевшего косоглазие без диплопии и тортиколлиса нередко приводит к восстановлению бинокулярного зрения и к появлению тортиколлиса, который может послужить показанием к II этапу.
Объем операции на данном этапе определяют по величине остаточной девиации пораженного глаза при ППГ, либо по величине угла ВПГ.
Последнюю определяют путем измерения методом Гиршберга позиции отклонения глаз от ППВ, в которой при ППГ исчезает диплопия. При параличе m. rectus lateralis перед этим этапом следует провести интенсивные тренировки конвергенции глаз. Удовлетворивший пациентов косметический и функциональный результат после данного этапа офтальмохирургического лечения был получен еще у 6 человек (16,7%).
III этап — усиление контрлатерального антагониста — например, при параличе наружной прямой мышцы правого глаза проводят операцию, усиливающую тягу наружной прямой мышцы левого глаза.
Первые два этапа офтальмохирургического лечения дают очень хороший косметический и функциональный результат у всех пациентов. Однако в моей практике были 2 крайне «привередливых» пациентки. Одну «не устроил» остаточный угол косоглазия 3–5° в ППВ при ППГ, другую — вынужденный поворот головы в 5–7°. Безусловно, эти величины остаточных девиаций выходят за рамки приведенных выше показаний к операции. Тем не менее, она была им сделана по их упорному настоянию. У первой пациентки был получен устроивший ее результат (остаточная девиация при ППГ 0,5–1°, у другой направление ВПГ инвертировалось и эта инверсия в 3–5° сохранялась около 9 месяцев.
IV этап — усиление парализованной мышцы миопластикой по Hummelsheim — O’Konnore после качественно выполненных первых этапов хирургической коррекции девиации глаза и ВПГ становится чисто теоретическим предположением. По крайней мере, эту операцию в КОДБ не делали более 25 лет.
4. Заключительная косметическая реабилитация нужна практически всем пациентам, так как, несмотря на устранение диплопии в ППВ, ВПГ и косоглазия, последнее неизбежно возникает при переносе взора пациента в СД ПМ, а у некоторых — и в СД ИЛА. У многих это служит источником душевных переживаний и поводом к поиску «лучшего хирурга», который восстановил бы подвижность глаза с ПМ.
Для скрытия этого косметического недостатка я рекомендую пациентам научиться довольно простому в исполнении приему. Он заключается в том, что, при необходимости посмотреть на какой-то объект (объект фиксации взора — ОФВ) в СД ПМ, пациент должен сначала закрыть оба глаза, затем повернуть голову в направлении ОФВ, после чего — открыть глаза. Сначала он делает эти повороты медленно, затем быстрее и быстрее. В итоге, через 1-3 месяца упражнений, пациент обучается быстро совершать все рекомендуемые действия, практически вырабатывает «условный рефлекс поворота головы в СД ПМ». Закрывание глаз при этой скорости выглядит как простое мигание, поворот головы после обучения осуществляется точно на нужный угол (как при рефлексе периферии сетчатки), никакого видимого косоглазия при этом не возникает.