Хирургические аспекты применения метода оптической когерентной пахиметрии при выполнении операции ЛАЗИК

Несмотря на постепенное внедрение фемтосекундных лазеров в практику рефракционной хирургии, использование механических кератомов продолжает оставаться ведущим методом формирования роговичного лоскута в ходе операции ЛАЗИК. Технические инновации затрагивают и область применения традиционных механических кератомов. Так, на смену одноразовым лезвиям и многоразовым металлическим головкам для формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома «MORIA M2» (Франция) пришло использование одноразовых пластиковых головок (одна головка «SINGLE USE» применяется при операции на двух глазах одного пациента). Как правило, операция проводится последовательно вначале на правом, затем на левом глазу. Одним из факторов, определяющих саму возможность и объем рефракционного лечения при проведении операции ЛАЗИК, является результат пахиметрического исследования, проводимого на дооперационном этапе. В настоящий момент наиболее широко используемыми в этих целях являются аппараты для ультразвуковой контактной пахиметрии (УКП). Но более важное значение имеет планируемая и реально полученная в ходе операции толщина формируемого роговичного лоскута, которые в итоге и определяют максимально возможный объем аблируемой стромы роговицы (предельное значение возможной коррекции аметропии) с учетом общепринятого безопасного предела остаточной толщины стромального ложа (ОТСЛ) в 250 мкм.
Цель исследования — сравнение дооперационных параметров исходной толщины роговицы, полученных методом УКП и бесконтактным интраоперационным методом с использованием оптической когерентной пахиметрии (ОКП); сравнение ОТСЛ методом ОКП при применении одноразовых головок микрокератома «MORIA M2» на парных глазах пациентов; исследование зависимости изменения толщины роговичного ложа от очередности выполнения операции ЛАЗИК на парных глазах при бинокулярной коррекции аметропий.
Материал и методы
Обследована группа из 28 пациентов (56 глаз) со сходными параметрами роговицы на парных глазах (оптическая сила роговицы, толщина в центральной оптической зоне, усредненный диаметр). Пациентам проводилось стандартное дооперационное обследование. Средняя кератометрия составила 43,55 дптр (±2,59 дптр). Средняя дооперационная УКП, выполненная пахибиометром «TOMEY AL-2000», составила 535 мкм (±33 мкм). Не имелось статистической разницы данных УКП в ЦОЗ на правом и левом глазу пациентов. Усредненный диаметр роговицы по двум измерениям – в горизонтальном и вертикальном направлении составил 11,2 мм (±0,35 мм). Показатели вида рефракции и ее величины в исследовании не учитывались.
Дооперационные измерения толщины роговицы в ЦОЗ выполнялись по центру зрачка, автоматически выбиралось наименьшее значение показателя прибора.
Операции ЛАЗИК проводились с использованием микрокератома «MORIA Evolution M2» (Moria, Франция) с головками «SINGLE USE» 90 и 130 и эксимерлазерной системы «SCHWIND AMARIS» (Schwind, Германия).
Интраоперационная он-лайн пахиметрия проводилась с помощью интегрированного в эксимерлазерную систему оптического когерентного пахиметра (Heidelberg Engineering, Германия), после проведения 2-кратной инстилляционной анестезии р-ром Алкаина (0,5% проксиметакаин) и после предварительного орошения роговицы р-ром BSS до кератомического среза роговицы и после подъема роговичного лоскута с дозированным осушением стромального ложа влажным микротупфером. Среднее значение вычислялись прибором автоматически.
Результаты
Средняя интраоперационная пахиметрия исходной толщины роговицы составила 517 мкм (±35 мкм). При этом выявлена достоверная сравнительная разница в данных УКП на TOMEY AL-2000 и ОКП, интегрированным в «SCHWIND AMARIS». Данные ОКП достоверно (р<0,001) на 18 (±5мкм) мкм ниже показателей ультразвуковой контактной пахиметрии. Проводя расчет планируемого объема абляции, базирующегося на данных дооперационного измерения методом УКП, нижний безопасный предел ОТСЛ был скорректирован с 250 мкм на 270 мкм с тем, чтобы реальные значения толщины остаточного стромального ложа, определенные методом ОКП, не были менее 250 мкм.
Интраоперационное определение толщины роговичного лоскута, определяемого методом вычитания, показало его меньшие значения на глазах оперируемых вторыми. Средняя разница толщины стромального роговичного ложа между первым и вторым оперуруемым глазом составила при применении «SINGLE USE» 90 — 12 мкм (±6 мкм), при применении «SINGLE USE» 130 — 17 мкм (±9 мкм).
Выводы
Имеется статистически достоверная разница в показателях пахиметрии, выполненной аппаратами «TOMEY AL-2000» и пахиметром «SCHWIND AMARIS», данное обстоятельство необходимо учитывать при расчетах объема планируемой абляции по данным УКП с рекомендуемым сдвигом безопасного предела (ОТСЛ) на 270 мкм .
Толщина роговичного лоскута на глазу, оперируемом первым, как правило, больше толщины роговичного лоскута на глазу, оперируемом вторым, в связи с чем при наличии анизометропии или исходной разницы пахиметрических показателей на парных глазах необходимо учитывать очередность выполнения операции на правом или левом глазу.
В случаях выполнения операций ЛАЗИК на глазах с анизометропией при планируемой абляции роговицы до критической величины 270 мкм, по данным УКП, показано проведение операции вначале на глазу с меньшей величиной планируемой абляции (величиной аномалии рефракции), а затем на глазу с большей величиной планируемой абляции (величиной аномалии рефракции).